Ortner sendromu, diğer adıyla kardiyovokal sendrom, kardiyovasküler bir hastalığa bağlı olarak çoğunlukla sol n. laryngeus recurrens paralizisi gelişmesi ve bunun sonucunda ses kısıklığı ortaya çıkmasıdır. (PubMed
Anatomik temel
Sol rekürren laringeal sinir:
- Sol n. vagustan ayrılır.
- Aort kavsinin altından döner.
- Ligamentum arteriosumun yakınından geçer.
- Trakeoözofageal olukta yukarı çıkar.
- Krikotiroid dışındaki intrinsik larinks kaslarını innerve eder. (PubMed Central (PMC))
Bu uzun intratorasik seyir nedeniyle sol sinir; aort kavsi, pulmoner arter ve sol atriyum çevresindeki genişlemelerden etkilenebilir.
Klasik olarak sinirin, genişlemiş kardiyovasküler yapılar tarafından aortopulmoner pencere bölgesinde sıkıştığı düşünülür.
Klasik neden
Ortner’in 1897’de tanımladığı klasik tablo:
Mitral stenoz → sol atriyum genişlemesi → sol rekürren laringeal sinir paralizisi
Ancak günümüzde “Ortner sendromu” terimi, yalnızca mitral stenozu değil, kardiyovasküler nedenli rekürren laringeal sinir paralizilerinin tümünü kapsayacak şekilde kullanılmaktadır. (PubMed Central (PMC))
Başlıca nedenler
Kalp hastalıkları
- Mitral stenoz
- İleri mitral yetersizlik
- Sol atriyumda belirgin genişleme
- Pulmoner hipertansiyon
- Eisenmenger sendromu
- Konjenital kalp hastalıkları
- İleri kalp yetersizliği
Büyük damar hastalıkları
- Aort kavsi anevrizması
- Torasik aort anevrizması
- Aort diseksiyonu
- Pulmoner arter dilatasyonu veya anevrizması
- Patent duktus arteriozus
- Aortopulmoner pencere bölgesindeki vasküler anomaliler
Aort anevrizmaları, sol rekürren laringeal siniri doğrudan gererek veya sıkıştırarak Ortner sendromuna yol açabilir.
Klinik bulgular
Temel bulgu:
- Yeni gelişen veya uzun süren ses kısıklığı
Eşlik edebilen bulgular:
- Zayıf, nefesli ses
- Konuşurken çabuk yorulma
- Etkisiz öksürük
- Sıvı içerken aspirasyon
- Disfaji
- Tekrarlayan aspirasyon pnömonisi
- Altta yatan kardiyopulmoner hastalığa bağlı dispne, çarpıntı veya göğüs ağrısı
Laringoskopide çoğunlukla:
- Sol vokal kord hareketsizliği
- Paramedian veya intermediate pozisyonda vokal kord
- Fonasyon sırasında glottik kapanma yetersizliği
görülür.
Tanı yaklaşımı
Ortner sendromu bir dışlama tanısıdır. Sol vokal kord paralizisi saptandığında sinirin tüm seyri değerlendirilmelidir.
1. Laringoskopi
Vokal kord paralizisini doğrular. Tek taraflı vokal kord paralizisinin tanısında doğrudan endoskopik inceleme temel yöntemdir.
2. Boyun ve toraks görüntülemesi
Genellikle kontrastlı BT veya MR ile:
- Kafa tabanı
- Boyun
- Tiroid
- Trakeoözofageal oluk
- Mediasten
- Aort kavsi
- Aortopulmoner pencere
- Akciğer hilusu
değerlendirilir.
3. Kardiyolojik inceleme
- Ekokardiyografi
- Toraks BT anjiyografi
- Kardiyak MR
- Gerektiğinde sağ kalp kateterizasyonu
ile mitral kapak hastalığı, pulmoner hipertansiyon, atriyal büyüme veya damar anevrizması araştırılır.
Ayırıcı tanı
Sol vokal kord paralizisinde Ortner sendromu düşünülmeden önce özellikle şu nedenler dışlanmalıdır:
- Akciğer kanseri
- Mediastinal lenfadenopati
- Özofagus malignitesi
- Tiroid malignitesi
- Tiroid veya kardiyotorasik cerrahiye bağlı sinir hasarı
- Kafa tabanı tümörleri
- Viral veya idiyopatik nöropati
- Travma
- Entübasyon hasarı
TUS açısından önemli nokta: Yeni başlayan, açıklanamayan sol vokal kord paralizisinde yalnız kalp hastalığına odaklanmak doğru değildir; akciğer ve mediasten maligniteleri mutlaka araştırılmalıdır.
Tedavi
Temel yaklaşım, altta yatan kardiyovasküler hastalığın tedavisidir:
- Mitral kapak girişimi
- Kalp yetersizliği tedavisi
- Pulmoner hipertansiyonun tedavisi
- Aort veya pulmoner arter anevrizmasının onarımı
- Patent duktus arteriozusun kapatılması
Sinir hasarı uzun süreli değilse kardiyovasküler neden düzeltildikten sonra ses fonksiyonu kısmen veya tamamen düzelebilir. Uzun süreli paralizide kalıcı sinir hasarı gelişebilir.
Semptomatik vokal kord paralizisinde:
- Ses terapisi
- Enjeksiyon laringoplasti
- Medializasyon tiroplastisi
- Seçilmiş olgularda reinnervasyon
uygulanabilir.
Ortner–Ortner II ayrımı
Bazı kaynaklarda:
- Ortner sendromu: Kardiyovasküler nedenli sol rekürren laringeal sinir paralizisi
- Ortner II sendromu: Sol atriyum genişlemesine bağlı disfaji
şeklinde bir kullanım görülebilir. Ancak “Ortner II” terminolojisi standart ve yaygın değildir; disfaji lusoria veya kardiyak disfaji kavramlarıyla karıştırılmamalıdır.
TUS için özet
| Özellik | Ortner sendromu |
|---|---|
| Diğer adı | Kardiyovokal sendrom |
| Tutulan sinir | Çoğunlukla sol n. laryngeus recurrens |
| Temel bulgu | Ses kısıklığı |
| Klasik neden | Mitral stenoz ve sol atriyum genişlemesi |
| Kritik anatomik bölge | Aort kavsi–ligamentum arteriosum–pulmoner arter çevresi |
| Tanı | Laringoskopi + boyun/toraks görüntüleme + kardiyak inceleme |
| Tedavi | Altta yatan kardiyovasküler hastalığın düzeltilmesi |
Çok zor TUS sorusu
Uzun süredir romatizmal mitral stenozu bulunan 48 yaşındaki hastada yeni başlayan ses kısıklığı vardır. Laringoskopide sol vokal kord paralizisi saptanmaktadır. Toraks BT’de malignite görülmemiş, sol atriyum ile pulmoner arterde belirgin genişleme izlenmiştir.
Ses kısıklığının en olası anatomik mekanizması aşağıdakilerden hangisidir?
A) Sağ rekürren laringeal sinirin sağ subklavyen arter altında sıkışması
B) Sol rekürren laringeal sinirin aortopulmoner pencere çevresinde gerilmesi veya sıkışması
C) N. laryngeus superiorun tiroid üst polünde kesilmesi
D) N. glossopharyngeusun juguler foramende sıkışması
E) N. hypoglossusun karotis üçgeninde basıya uğraması
Doğru cevap: B
Açıklama: Sol rekürren laringeal sinir aort kavsinin altından, ligamentum arteriosum ve pulmoner arter komşuluğundan dönerek yükselir. Mitral stenoz, sol atriyum ve pulmoner arter genişlemesiyle bu siniri aortopulmoner pencere düzeyinde etkileyerek Ortner sendromuna neden olabilir.