2026 Güncel TUS Denemesi

Tıbbi Fizyoloji — 8 Çok Çok Zor Soru ve Açıklamalı Cevap

Sorular; hücre, kardiyovasküler, solunum, böbrek, gastrointestinal, endokrin, sinir ve egzersiz fizyolojisini bütünleştirecek şekilde hazırlanmıştır.

TIBBİ FİZYOLOJİ DENEME SINAVI

Soru 1 — Membran potansiyeli ve hiperkalemi

İstirahat membran potansiyeli −90 mV olan bir iskelet kası hücresinin hücre dışı potasyum konsantrasyonu akut olarak 4 mmol/L’den 8 mmol/L’ye yükseltiliyor. Diğer iyon konsantrasyonlarının ve membran geçirgenliklerinin başlangıçta değişmediği kabul ediliyor.

Bir süre sonra hücrenin uyarılabilirliğinde önce artış, ardından belirgin azalma gözleniyor.

Bu iki fazlı yanıtı en iyi açıklayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

A) Başlangıçta K⁺ denge potansiyelinin daha negatifleşmesi, daha sonra Cl⁻ kanallarının açılması
B) Başlangıçta membranın eşik potansiyeline yaklaşması, daha sonra voltaj bağımlı Na⁺ kanallarının inaktivasyonu
C) Başlangıçta Na⁺/K⁺-ATPaz inhibisyonu, daha sonra hücre içi K⁺ artışı
D) Başlangıçta hızlı Na⁺ kanallarının aktivasyon kapılarının kapanması, daha sonra inaktivasyon kapılarının açılması
E) Başlangıçta hücre içi negatif proteinlerin azalması, daha sonra K⁺ geçirgenliğinin tamamen kaybolması

Doğru cevap: B

Açıklama

Hücre dışı K⁺ arttığında K⁺ için konsantrasyon gradiyenti azalır. Nernst denklemine göre K⁺ denge potansiyeli daha az negatif hâle gelir ve istirahat membran potansiyeli depolarize olur.

Başlangıçta bu depolarizasyon:

• Membran potansiyelini eşik değere yaklaştırır.
• Uyarı oluşturmak için gereken depolarizasyon miktarını azaltır.
• Uyarılabilirliği geçici olarak artırabilir.

Ancak kalıcı depolarizasyon ilerlediğinde voltaj bağımlı hızlı Na⁺ kanallarının inaktivasyon kapıları kapanır. Kullanılabilir Na⁺ kanalı sayısı azalır; aksiyon potansiyelinin yükselme hızı ve amplitüdü düşer. Ağır hiperkalemide kas güçsüzlüğü, ileti yavaşlaması ve kardiyak aritmiler bu mekanizmayla ilişkilidir.

TUS tuzağı: Voltaj bağımlı Na⁺ kanalında:

• Aktivasyon kapısı depolarizasyonla hızla açılır.
• İnaktivasyon kapısı gecikmeli kapanır.
• Repolarizasyon gerçekleşmeden kanal yeniden uyarılabilir duruma dönemez.

Soru 2 — Endotel mekanotransdüksiyonu

Laminer kan akımının arttığı sağlam bir arter segmentinde endotel hücrelerinden nitrik oksit salınımı artmaktadır. Endotel yüzeyindeki glikokaliks deneysel olarak heparinaz ve hiyalüronidazla parçalandığında, akım artışına bağlı nitrik oksit yanıtı belirgin olarak azalmaktadır.

Bu olayın en uygun açıklaması aşağıdakilerden hangisidir?

A) Glikokaliks, damar düz kasındaki voltaj bağımlı Ca²⁺ kanallarını doğrudan aktive eder
B) Glikokaliks, kayma stresini endotel hücre iskeleti ve eNOS aktivasyonuna ileten bir mekanosensör görevi görür
C) Glikokaliks yıkımı endotelin asetilkoline bağımsız olarak sürekli NO üretmesine neden olur
D) Laminer akım, endotel hücrelerinde endotelin-1 sentezini zorunlu olarak artırır
E) Nitrik oksit sentezi yalnızca damar duvarındaki basınç artışına bağlıdır

Doğru cevap: B

Açıklama

Endotelyal glikokaliks; proteoglikanlar, glikozaminoglikanlar ve glikoproteinlerden oluşan, damar lümenine bakan yapıdır. Yalnızca geçirgenlik bariyeri değildir; aynı zamanda kan akımının oluşturduğu kayma stresini algılayan bir mekanosensördür.

Kayma stresi:

1. Glikokalikse aktarılır.
2. Transmembran proteoglikanlar, integrinler, hücre bağlantıları ve sitoskeleton üzerinden hücre içine iletilir.
3. PI3K–Akt ve Ca²⁺ ilişkili yollarla eNOS aktive edilir.
4. L-arjininden NO oluşur.
5. NO düz kasa geçerek çözünür guanilat siklazı aktive eder.
6. cGMP artışı vazodilatasyon oluşturur.

Glikokaliks bileşenlerinin parçalanması, akıma bağlı NO üretimini azaltabilir. Güncel fizyoloji çalışmaları glikokaliks, hücre bağlantıları, caveolae ve hücre iskeletini birbirine bağlı bir mekanotransdüksiyon sistemi olarak değerlendirmektedir. (PubMed)

TUS tuzağı: Laminer kayma stresi çoğunlukla NO üretimini ve antiinflamatuvar endotel fenotipini destekler; düzensiz veya osilatuvar akım ise aterojenik sinyal yollarıyla ilişkilidir.

Soru 3 — Kalp kasında kuvvet-frekans ilişkisi

Sağlıklı bir kişide kalp hızının fizyolojik sınırlar içinde 60/dakikadan 120/dakikaya yükselmesiyle, diyastol süresi kısalmasına rağmen miyokard kontraksiyon kuvveti artmaktadır.

Pozitif kuvvet-frekans ilişkisinin en önemli hücresel açıklaması aşağıdakilerden hangisidir?

A) Her aksiyon potansiyelinde hücre dışına çıkan Ca²⁺ miktarının artması
B) Artan uyarı sıklığıyla hücre içine giren Ca²⁺ birikiminin ve sarkoplazmik retikulum Ca²⁺ yükünün artması
C) Troponin C’nin Ca²⁺ afinitesinin kalıcı olarak azalması
D) Na⁺/Ca²⁺ değiştiricinin Ca²⁺ girişini tamamen durdurması
E) Fosfolambanın SERCA üzerindeki inhibisyonunun parasempatik aktiviteyle artması

Doğru cevap: B

Açıklama

Kalp hızı arttığında birim zamanda daha fazla aksiyon potansiyeli meydana gelir. Her aksiyon potansiyelinde L-tipi Ca²⁺ kanallarından hücre içine Ca²⁺ girer ve bu Ca²⁺, riyanodin reseptörlerinden daha fazla Ca²⁺ salınmasını başlatır.

Artmış frekansta:

• Hücreye birim zamanda giren toplam Ca²⁺ artar.
• Na⁺/Ca²⁺ değiştiricinin Ca²⁺ uzaklaştırması için süre kısalır.
• Sarkoplazmik retikuluma SERCA aracılığıyla daha fazla Ca²⁺ yüklenir.
• Sonraki sistolde salınan Ca²⁺ miktarı artar.
• Kontraksiyon kuvveti yükselir.

Bu olaya Bowditch etkisi veya pozitif merdiven fenomeni denir.

Sempatik uyarıda β₁-reseptör–Gs–cAMP–PKA yolu:

• L-tipi Ca²⁺ kanallarını fosforile eder.
• Riyanodin reseptöründen Ca²⁺ salınımını artırır.
• Fosfolambanı fosforile ederek SERCA üzerindeki inhibisyonu kaldırır.
• Hem pozitif inotropi hem de hızlı gevşeme, yani lusitropi oluşturur.

Soru 4 — Karotis cisimciğinde hipoksi algılanması

Sağlıklı bir kişide arteriyel PO₂ akut olarak 55 mmHg’ye düşmektedir. Karotis cisimciği tip I glomus hücrelerindeki ilk hücresel olaylar dizisi aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?

A) O₂-duyarlı K⁺ kanallarının açılması → hiperpolarizasyon → Ca²⁺ girişinin azalması
B) O₂-duyarlı K⁺ kanallarının inhibisyonu → depolarizasyon → voltaj bağımlı Ca²⁺ kanallarının açılması → nörotransmitter salınımı
C) Na⁺/K⁺-ATPaz aktivasyonu → hiperpolarizasyon → dopamin salınımı
D) Cl⁻ kanallarının açılması → depolarizasyon → asetilkolin salınımının durması
E) Hücre içi ATP artışı → KATP kanallarının açılması → glomus hücresinin baskılanması

Doğru cevap: B

Açıklama

Karotis cisimciğindeki tip I glomus hücreleri arteriyel hipoksinin temel periferik algılayıcılarıdır.

Akut hipokside:

1. Mitokondriyal ve redoks sinyalleri değişir.
2. O₂’ye duyarlı K⁺ kanallarının aktivitesi azalır.
3. K⁺ çıkışı azalınca hücre depolarize olur.
4. Voltaj bağımlı Ca²⁺ kanalları açılır.
5. Hücre içine Ca²⁺ girer.
6. ATP, asetilkolin ve diğer nörotransmitterler salınır.
7. Sinus caroticus siniri ve glossofaringeal sinir üzerinden medulladaki solunum merkezleri uyarılır.
8. Ventilasyon artar.

Karotis cisimciği cevabı, PaO₂ yaklaşık 60 mmHg’nin altına düştüğünde belirgin biçimde hızlanır. Güncel çalışmalar akut hipoksi algısında K⁺ kanal inhibisyonu, mitokondriyal sinyal ve reaktif oksijen türleri arasındaki etkileşimi vurgulamaktadır. (idus.us.es)

TUS tuzağı: Periferik kemoreseptörler PaO₂’yi algılar; toplam arteriyel O₂ içeriğini doğrudan algılamaz. Bu nedenle ağır anemide PaO₂ normal kalabileceğinden hiperventilasyon yanıtı beklenenden az olabilir.

Soru 5 — SGLT2 ve tübüloglomerüler geri bildirim

Kontrolsüz diabetes mellituslu bir hastada proksimal tübülden aşırı glukoz ve Na⁺ geri emilimi nedeniyle glomerüler hiperfiltrasyon gelişmektedir. Hastaya SGLT2 inhibitörü başlandıktan kısa süre sonra GFR’de hafif ve geri dönüşümlü bir azalma görülmektedir.

Bu erken hemodinamik değişikliği en iyi açıklayan mekanizma aşağıdakilerden hangisidir?

A) Makula densaya NaCl ulaşımının azalması ve afferent arteriyol dilatasyonu
B) Makula densaya NaCl ulaşımının artması, adenozin oluşumu ve afferent arteriyol konstriksiyonu
C) Renin salınımının artmasıyla afferent arteriyolün seçici olarak dilate olması
D) Prostaglandin E₂ sentezinin artmasıyla glomerüler kapiller basıncın yükselmesi
E) Efferent arteriyol direncinin kaybolmasıyla filtrasyon fraksiyonunun zorunlu olarak artması

Doğru cevap: B

Açıklama

Diyabette filtre edilen glukoz miktarı artar. Proksimal tübülde SGLT2 aracılığıyla glukozla birlikte Na⁺ geri emilimi yükselir. Böylece makula densaya ulaşan NaCl azalır.

Makula densa düşük NaCl’yi düşük filtrasyon olarak yorumlar:

• Adenozin/ATP ilişkili afferent konstriktör sinyal azalır.
• Renin salınımı artabilir.
• Afferent arteriyol görece dilate olur.
• İntraglomerüler basınç ve hiperfiltrasyon artar.

SGLT2 inhibisyonunda proksimal Na⁺ geri emilimi azalır ve makula densaya daha fazla NaCl ulaşır. NKCC2 üzerinden algılanan bu artış ATP–adenozin oluşumunu artırır; adenozin A1 reseptörleri üzerinden afferent arteriyol konstriksiyonu oluşur. Böylece intraglomerüler basınç ve GFR başlangıçta hafif azalabilir.

Bu klasik mekanizma önemli olmakla birlikte, güncel çalışmalar SGLT2 inhibitörlerinin renal hemodinamik etkilerinin diyabet tipi, böbrek hastalığı evresi ve eşlik eden RAS blokajına göre değişebileceğini göstermektedir. (E-ENM)

TUS tuzağı: Makula densanın temel algıladığı madde doğrudan glukoz değil, lümendeki NaCl akışıdır.

Soru 6 — Asit-baz fizyolojisi

Şiddetli kusması olan bir hastanın arter kan gazı ve elektrolitleri şöyledir:

• pH: 7,52
• HCO₃⁻: 38 mmol/L
• PaCO₂: 48 mmHg
• K⁺: 2,8 mmol/L
• Cl⁻: 82 mmol/L

Hastada belirgin ekstrasellüler hacim kaybı bulunmaktadır.

Bu hastada metabolik alkalozun devam etmesine en fazla katkı sağlayan renal olay aşağıdakilerden hangisidir?

A) Distal Na⁺ sunumunun azalması ve aldosteron etkisinin kaybolması
B) Proksimal HCO₃⁻ geri emiliminin hacim daralması ve anjiyotensin II etkisiyle artması
C) β-interkale hücrelerden HCO₃⁻ sekresyonunun sürekli artması
D) Na⁺/H⁺ değiştirici aktivitesinin baskılanması
E) Amonyum üretiminin hipokalemi nedeniyle azalması

Doğru cevap: B

Açıklama

Kusmada HCl kaybı metabolik alkalozu başlatır. Ancak alkalozun sürmesi için böbreğin fazla HCO₃⁻’ı atamaması gerekir.

Hacim daralmasında:

• Renin–anjiyotensin–aldosteron sistemi aktive olur.
• Anjiyotensin II, proksimal tübüldeki Na⁺/H⁺ değiştiriciyi uyarır.
• Na⁺ ve HCO₃⁻ geri emilimi artar.
• Distal Na⁺ geri emilimine karşılık H⁺ ve K⁺ sekresyonu artar.
• Hipokloremi, β-interkale hücrelerdeki pendrin aracılı Cl⁻/HCO₃⁻ değişimini sınırlar.
• Hipokalemi hücre içine K⁺ girişine karşılık H⁺ çıkışını ve renal amonyagenezi artırır.

Bu nedenle tablo klorüre duyarlı kontraksiyon alkalozu olarak adlandırılır.

Beklenen solunumsal kompansasyon yaklaşık olarak:

Beklenen PaCO₂ ≈ 0,7 × (HCO₃⁻ − 24) + 40

Bu hastada:

0,7 × 14 + 40 ≈ 50 mmHg

Ölçülen PaCO₂ 48 mmHg olduğundan solunumsal kompansasyon uygundur.

Soru 7 — İnce bağırsak su ve elektrolit taşınması

Kolera toksinine bağlı ağır sekretuvar diyare gelişen hastaya glukoz ve Na⁺ içeren oral rehidrasyon solüsyonu verilmektedir. Enterositlerde cAMP düzeyi yüksek ve CFTR üzerinden Cl⁻ sekresyonu devam etmesine rağmen solüsyon etkili olmaktadır.

Bu tedavinin fizyolojik temelini en doğru açıklayan seçenek aşağıdakilerden hangisidir?

A) Kolera toksininin apikal SGLT1’i irreversibl olarak bloke etmemesi
B) Glukozun yalnızca kolaylaştırılmış difüzyonla emilmesi
C) Na⁺/glukoz kotransportunun cAMP’den bağımsız olarak korunması ve suyun osmotik olarak izlenmesi
D) Oral glukozun bazolateral Na⁺/K⁺-ATPazı inhibe etmesi
E) Cl⁻ sekresyonunun glukoz tarafından doğrudan tamamen durdurulması

Doğru cevap: C

Açıklama

Kolera toksini Gsα proteininin ADP-ribozilasyonuna neden olur. Gsα aktif durumda kilitlenir:

• Adenilat siklaz sürekli aktive olur.
• cAMP artar.
• PKA, CFTR’yi aktive eder.
• Kript hücrelerinden Cl⁻ sekresyonu artar.
• Na⁺ ve su lümene geçer.

Buna karşın villus enterositlerindeki SGLT1 aracılı Na⁺–glukoz kotransportu korunur.

SGLT1:

• İki Na⁺ ile bir glukoz veya galaktozu hücre içine taşır.
• Enerjisini Na⁺ elektrokimyasal gradiyentinden alır.
• Bu gradiyenti bazolateral Na⁺/K⁺-ATPaz sürdürür.
• Na⁺ ve glukoz emilimini su izler.

Bu nedenle devam eden sekretuvar diyareye rağmen oral rehidrasyon tedavisi yaşam kurtarıcıdır.

TUS tuzağı: Fruktoz apikal GLUT5 ile kolaylaştırılmış difüzyonla emilir; SGLT1 fruktoz taşımaz.

Soru 8 — Sirkadiyen ritim ve ışıkla faz kayması

Normal uyku zamanı 23.00–07.00 olan bir kişi, birkaç gün boyunca sabah erken saatlerde yoğun parlak ışığa maruz bırakılıyor. Diğer zaman vericiler değişmiyor.

Bu uygulamanın en olası sonucu ve ilgili yol aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sirkadiyen faz gecikmesi; çubuk hücre–lateral genikulat–pineal yol
B) Sirkadiyen faz ilerlemesi; melanopsin içeren retinal ganglion hücreleri–retinohipotalamik traktus–suprakiazmatik çekirdek
C) Melatonin salgısında gündüz artışı; optik traktus–hipofiz ön lobu
D) Sirkadiyen ritmin tamamen kaybolması; vestibüler çekirdek–SCN yolu
E) Kortizol ritminin pineal bez tarafından doğrudan üretilmesi

Doğru cevap: B

Açıklama

Sirkadiyen sistemin ana merkezi hipotalamustaki suprakiazmatik çekirdektir—SCN.

Işık bilgisi:

1. Melanopsin içeren intrinsik fotosensitif retinal ganglion hücrelerince algılanır.
2. Retinohipotalamik traktusla SCN’ye taşınır.
3. Glutamat ve PACAP aracılığıyla saat genlerinin ekspresyonu değiştirilir.
4. SCN, otonom ve hormonal yollarla periferik saatleri senkronize eder.
5. SCN–paraventriküler çekirdek–spinal kord–superior servikal ganglion–pineal bez yolu üzerinden melatonin salgısı düzenlenir.

Genel olarak:

• Sabah erken saatlerde parlak ışık → faz ilerlemesi
• Akşam veya gece erken saatlerde parlak ışık → faz gecikmesi

SCN tek bir homojen osilatör değildir; birbirine bağlanmış çok sayıda hücresel osilatörden oluşan bir ağdır. Güncel deneysel çalışmalar ventrolateral ışığa duyarlı nöronlarla dorsomedial osilatörler arasındaki bağlantıların sirkadiyen senkronizasyondaki önemini desteklemektedir. (Nature)

TUS tuzağı: Melatonin sirkadiyen saatin kaynağı değildir; SCN tarafından kontrol edilen karanlık sinyalidir.

CEVAP ANAHTARI

YÜKSEK VERİMLİ TUS TEKRARI

Bu denemede “güncel” başlıklar özellikle endotel glikokaliksi, SGLT2–tübüloglomerüler geri bildirim, karotis cisimciği hipoksi algısı ve SCN ağ fizyolojisi üzerinden sınanmıştır.