Astrocytoma, IDH-mutant, WHO Grade 4
WHO 2021 ve 2025 Santral Sinir Sistemi Tümörleri sınıflamasında, erişkin tip diffüz astrositomların derecelendirilmesi yalnızca histolojiye değil, moleküler özelliklere de dayanır.
Astrocytoma, IDH-mutant, WHO Grade 4 tanısı aşağıdaki durumlardan en az birinin varlığında konur:
- Nekroz
- Mikrovasküler proliferasyon (MVP)
- CDKN2A/B homozigot delesyonu (histolojik Grade 4 bulguları olmasa bile)
Bu yaklaşım, WHO 2021 ile getirilen en önemli değişikliklerden biridir.
Tanı Kriterleri
Tanı için önce aşağıdaki moleküler özellikler bulunmalıdır:
IDH1 veya IDH2 mutasyonu
Genellikle eşlik eder:
- ATRX kaybı
- TP53 mutasyonu
- 1p/19q kodelesyonu yoktur
Ardından Grade belirlenir:
| WHO Derecesi | Özellik |
|---|---|
| Grade 2 | Düşük hücresellik, az mitoz |
| Grade 3 | Belirgin mitoz |
| Grade 4 | Nekroz, mikrovasküler proliferasyon veya CDKN2A/B homozigot delesyonu |
CDKN2A/B Homozigot Delesyonunun Önemi
Bu, WHO 2021’in en önemli yeniliklerinden biridir.
Eskiden yalnızca:
- Nekroz
- Mikrovasküler proliferasyon
Grade 4 için yeterliydi.
Artık ise: Histolojik olarak Grade 2 veya Grade 3 görünen bir IDH-mutant astrositomda CDKN2A/B homozigot delesyonu varsa tümör doğrudan WHO Grade 4 kabul edilir.
Bu durum özellikle TUS ve YDUS’ta sık sorulan güncel bir bilgidir.
CDKN2A ve CDKN2B
Yerleşim:
- 9p21 kromozomu
Kodladıkları proteinler:
| Gen | Protein | Fonksiyon |
|---|---|---|
| CDKN2A | p16^INK4A^ | CDK4/6 inhibisyonu |
| CDKN2A | p14^ARF^ | p53 yolunun düzenlenmesi |
| CDKN2B | p15^INK4B^ | Hücre döngüsü baskılanması |
Homozigot delesyon sonucu:
- CDK4/6 aktivitesi artar
- Hücre döngüsü hızlanır
- Agresif biyolojik davranış gelişir
- Sağkalım belirgin şekilde azalır
Histopatoloji
Grade 2
- Hafif atipi
- Düşük hücresellik
- Az mitoz
Grade 3
- Belirgin nükleer atipi
- Artmış hücresellik
- Sık mitoz
Grade 4
Ek olarak:
Nekroz
En tipik görünüm: Pseudopalisading nekrozdur.****** Nekroz alanını çevreleyen dizilmiş tümör hücreleri, Yüksek dereceli gliomların karakteristik bulgusudur
Mikrovasküler proliferasyon
Glomerüloid görünüm
- Endotel proliferasyonu
- Çok katlı damar yapıları
- VEGF artışı ile ilişkilidir
Moleküler Özellikler
| Molekül | Durum |
|---|---|
| IDH1/2 | Mutant |
| ATRX | Kayıp |
| TP53 | Mutasyon |
| 1p/19q | Normal (kodelesyon yok) |
| EGFR amplifikasyonu | Genellikle yok |
| TERT promoter | Genellikle yok |
| CDKN2A/B | Grade 4’te homozigot delesyon olabilir |
Astrocytoma ile Oligodendroglioma Karşılaştırması
| Özellik | Astrocytoma | Oligodendroglioma |
|---|---|---|
| IDH | Mutant | Mutant |
| ATRX | Kayıp | Korunmuş |
| TP53 | Mutant | Genellikle normal |
| 1p/19q | Yok | Tam kodelesyon var |
| CIC | Yok | Sık |
| FUBP1 | Yok | Sık |
| TERT | Daha az | Çok sık |
| CDKN2A/B delesyonu | Grade 4 belirleyicisi | Grade belirleyicisi değildir |
Radyoloji
Sık yerleşim:
- Frontal lob
- Temporal lob
MRI bulguları:
- T2 hiperintens
- Kontrast tutulumu (özellikle Grade 4)
- Nekroz alanları
- Peritümöral ödem
- Kitle etkisi
Tedavi
- Maksimum güvenli cerrahi rezeksiyon
- Radyoterapi
- Temozolomid bazlı kemoterapi
- Seçilmiş olgularda hedefe yönelik veya deneysel tedaviler
Prognoz
Prognoz, IDH-wildtype glioblastomaya göre belirgin olarak daha iyidir.
Yaklaşık sağkalım:
- Grade 2: 8–12 yıl
- Grade 3: 5–8 yıl
- Grade 4: 3–6 yıl (genel olarak, hasta ve tedavi özelliklerine göre değişebilir)
TUS / YDUS İçin Altın Bilgiler
| Bilgi | Hatırlanacak Nokta |
|---|---|
| En sık IDH mutasyonu | IDH1 R132H |
| ATRX | Kayıp |
| TP53 | Mutant |
| 1p/19q | Kodelesyon yok |
| Grade 4 histolojik kriterleri | Nekroz ve/veya mikrovasküler proliferasyon |
| Güncel moleküler Grade 4 kriteri | CDKN2A/B homozigot delesyonu |
| WHO 2021–2025 yeniliği | Histolojik Grade 2–3 görünümünde bile CDKN2A/B homozigot delesyonu varsa Grade 4 kabul edilir. |
TUS Sorusu
38 yaşındaki erkek hastanın frontal lobundan çıkarılan diffüz gliomda IDH1 R132H mutasyonu, ATRX kaybı ve TP53 mutasyonu saptanıyor. Histopatolojik incelemede nekroz ve mikrovasküler proliferasyon izlenmiyor; mitotik aktivite sınırlıdır. Moleküler analizde ise CDKN2A/B homozigot delesyonu gösteriliyor.
WHO 2021/2025 sınıflamasına göre en doğru tanı hangisidir?
A) Astrocytoma, IDH-mutant, WHO Grade 2
B) Astrocytoma, IDH-mutant, WHO Grade 3
C) Glioblastoma, IDH-wildtype, WHO Grade 4
D) Astrocytoma, IDH-mutant, WHO Grade 4
E) Oligodendroglioma, IDH-mutant ve 1p/19q-kodele, WHO Grade 3
Doğru cevap: D
Açıklama: IDH-mutant astrositomlarda CDKN2A/B homozigot delesyonu, nekroz veya mikrovasküler proliferasyon olmasa bile tek başına WHO Grade 4 tanısı koydurur. Bu değişiklik WHO 2021 sınıflamasının en önemli moleküler yeniliklerinden biridir.