Bu başlıklar özellikle akut ekstremite iskemisi, akut-subakut arteriyel tromboz, tromboze bypass/stent-greft, AV fistül trombozu ve bazı venöz trombozların endovasküler tedavisinde kullanılan yöntemleri ifade eder.

Temel ayrım şöyledir:

1. Cerrahi trombektomi: Fogarty ile açık embolektomi/trombektomi
2. Basit aspirasyon: Büyük lümenli kateter veya sheath ile manuel emme
3. Vakum destekli aspirasyon: Penumbra/Indigo
4. Reolitik farmakomekanik trombektomi: AngioJet
5. Rotasyonel atero-trombektomi: Rotarex
6. Kateter yönlendirmeli tromboliz: Alteplaz benzeri ilaçlarla trombüsün eritilmesi
7. Kombine yöntemler: Mekanik trombektomi + tromboliz + anjiyoplasti/stent

I. “Plug”

“Plug” tek başına standart bir trombektomi cihaz sınıfı değildir. İki farklı anlamla kullanılabilir.

1. Vasküler plug

Amplatzer Vascular Plug benzeri cihazlar damarı açmak için değil, kapatmak için kullanılır.

Başlıca kullanım alanları:

• Arteriyovenöz fistülün kapatılması
• Endoleak tedavisi
• Yan dal embolizasyonu
• Kanayan damarın oklüzyonu
• İnternal iliak arter embolizasyonu
• Pulmoner AV malformasyon
• Cerrahi veya endovasküler debranching sonrası damar kökünün kapatılması

Dolayısıyla vasküler plug:

Trombektomi yöntemi değil, kontrollü damar embolizasyon cihazıdır.

2. Trombüs plug—clot plug

Aspirasyon sırasında trombüs, kateter ucunda “tıkaç” oluşturarak akımı kesebilir. Buna corking veya clot plug oluşumu denir.

Bu durumda:

• Aspirasyon sürdürülerek trombüs kateter içine çekilebilir.
• Kateter ve trombüs birlikte sheath içine geri alınabilir.
• Penumbra separator gibi mekanizmalar kateter ucundaki tıkanmayı açmak için kullanılabilir.
• Proksimal akım kontrolü distal embolizasyonu azaltabilir.

Bu kullanım bir cihaz adı değil, aspirasyon sırasında oluşan mekanik durumdur.

II. Cerrahi Trombektomi

Fogarty embolektomi/trombektomi

Açık cerrahide damar ekspoze edilir, arteriotomi yapılır ve balonlu Fogarty kateter trombüsün proksimaline veya distaline ilerletilir.

Balon şişirilir ve kateter geri çekilerek trombüs çıkarılır.

En uygun durumlar

• Rutherford IIb akut ekstremite iskemisi
• Ana femoral bifürkasyona oturmuş emboli
• Büyük, kısa segmentli embolik oklüzyon
• Hızlı reperfüzyon gerektiren motor kayıp
• Endovasküler yöntemin gecikmeye yol açacağı hasta
• Eş zamanlı açık damar rekonstrüksiyonu gereken olgu
• Anevrizma, intimal flap veya ağır aterosklerotik lezyonla birlikte tromboz

Avantajları

• Hızlı akım restorasyonu
• Trombolitik gerektirmemesi
• Büyük trombüs yükünde etkili olması
• Aynı seansta endarterektomi, patch veya bypass yapılabilmesi
• Kompartmanların doğrudan değerlendirilebilmesi

Dezavantajları

• Cerrahi insizyon gerekir.
• Distal tibial trombüs tamamen temizlenemeyebilir.
• Kateter intimal hasar veya perforasyon oluşturabilir.
• Altta yatan stenoz düzeltilmezse erken retromboz gelişebilir.
• “Temiz trombüs gelmesi”, distal yatağın tamamen açık olduğunu garanti etmez.

Bu nedenle işlem sonunda sıklıkla:

• Tamamlama anjiyografisi
• Duplex
• İntraoperatif floroskopi
• Gerekirse balon/stent

uygulanır.

III. Aspirasyon Trombektomisi

Temel mekanizma; Trombüs, büyük lümenli bir kateter veya sheath aracılığıyla negatif basınç uygulanarak damardan çıkarılır.

Yöntemler

• Büyük enjektörle manuel aspirasyon
• Guiding kateter aspirasyonu
• Sheath üzerinden aspirasyon
• Sürekli mekanik vakum sistemi
• Aspirasyon + mekanik trombüs ayırıcı

Uygun trombüs

En iyi sonuç:

• Taze
• Yumuşak
• Eritrositten zengin
• Kısa süreli
• Kateter çapına uygun damarda bulunan trombüste alınır.

Daha güç durumlar:

• Kronik organize trombüs
• Fibrinden zengin sert pıhtı
• Duvara yapışık trombüs
• Altta yoğun kalsifik plak bulunması
• Çok küçük distal damarlar

Avantajları

• Trombolitik kullanılmadan akım sağlanabilir.
• Kanama riski trombolize göre daha düşüktür.
• Hızlıdır.
• Distal damarlara ulaşılabilir.
• Lokal anesteziyle yapılabilir.
• Sonrasında altta yatan lezyon değerlendirilebilir.

Komplikasyonları

• Distal embolizasyon
• Kan kaybı
• Damar diseksiyonu
• Perforasyon
• Kateter ucunun trombüsle tıkanması
• Rezidüel duvar trombüsü
• Altta yatan stenoz nedeniyle retromboz

IV. Rotarex

Rotarex, hem trombüs hem de aterosklerotik materyali uzaklaştırabilen bir rotasyonel eksizyonel atero-trombektomi sistemidir.

Cihazın üç temel etkisi vardır:

1. Rotasyonla trombüs ve plağın parçalanması
2. İç transport sistemiyle materyalin kateter içine taşınması
3. Parçalanan materyalin aspirasyonla vücut dışına alınması

Bu nedenle yalnızca “trombüs emen” bir sistem değildir; aynı zamanda altta yatan plak yükünü de azaltabilir. Üretici, cihazı native periferik arterler, stent/stent-greft içeren segmentler ve bypasslarda trombüs-plak uzaklaştırılması için tanımlamaktadır.

En uygun kullanım alanları

• Akut-subakut femoropopliteal oklüzyon
• Tromboze SFA stenti
• Tromboze stent-greft
• Tromboze femoropopliteal bypass
• Trombüs ile plağın birlikte bulunduğu lezyon
• Uzun segment arteriyel oklüzyon
• Trombolizin kontrendike olduğu seçilmiş hastalar
• Akut-on-kronik periferik arter oklüzyonu

Güçlü yönü

Rotarex özellikle:

Trombüs + organize materyal + aterosklerotik plak birlikteliğinde

avantajlıdır.

Saf yumuşak embolide basit aspirasyon yeterli olabilecekken, akut-on-kronik uzun lezyonda Rotarex daha uygun olabilir.

Dikkat edilmesi gereken durumlar

• Küçük çaplı distal damarlar
• Aşırı tortiyöz segmentler
• Yoğun kalsifik, geçilmesi zor lezyon
• Subintimal tel pozisyonu
• Anevrizmatik damar
• Taze cerrahi anastomoz
• Damar çapıyla uyumsuz cihaz kullanımı

Komplikasyonlar

• Distal embolizasyon
• Diseksiyon
• Perforasyon
• Damar spazmı
• Hemoliz
• Kan kaybı
• Stent hasarı
• Şiddetli kalsifikasyonda cihaz ilerletme güçlüğü
• Rezidüel stenoz

İşlem sonunda sıklıkla balon anjiyoplasti, DCB veya stent gerekir.

V. AngioJet

AngioJet, yüksek hızlı salin jetleriyle oluşturulan düşük basınç alanı sayesinde trombüsü parçalayıp aspire eden reolitik farmakomekanik trombektomi sistemidir.

Üretici sistemi:

• Aktif aspirasyon
• Mekanik trombüs uzaklaştırma
• Power Pulse yoluyla trombolitik ilaç verme

özelliklerini birleştiren farmakomekanik platform olarak tanımlamaktadır. Arteriyel, venöz ve AV erişim trombozlarına yönelik farklı kateterleri bulunur.

Reolitik mekanizma

Kateter ucundan yüksek hızlı salin jetleri çıkar.

Bu jetler:

• Lokal düşük basınç bölgesi oluşturur.
• Trombüsü kateter pencerelerine çeker.
• Trombüsü parçalar.
• Materyali aspirasyon lümeninden dışarı taşır.

Power Pulse tekniği

AngioJet kateteri trombolitik ilacı trombüsün içine yüksek basınçla dağıtabilir.

İşlem:

1. Trombolitik ilaç trombüs içine verilir.
2. Kısa bekleme süresi uygulanır.
3. AngioJet trombektomi modunda çalıştırılır.
4. Kalan stenoz balon veya stentle tedavi edilir.

Bu yaklaşım:

• Büyük trombüs yükü
• Daha organize trombüs
• DVT
• Tromboze greft veya AV erişim

gibi durumlarda kullanılabilir.

Kullanım alanları

• Akut ekstremite iskemisi
• Periferik arter trombozu
• İliofemoral DVT
• Tromboze AV fistül veya greft
• Tromboze periferik stent
• Seçilmiş pulmoner emboli uygulamaları

En önemli komplikasyon: Hemoliz

Yüksek hızlı jetlerin eritrositleri parçalaması nedeniyle:

• Hemoglobinemi
• Hemoglobinüri
• Koyu renkli idrar
• Haptoglobin düşüklüğü
• Akut böbrek hasarı

gelişebilir.

Risk:

• Uzun çalışma süresi
• Büyük trombüs yükü
• Venöz uygulamalar
• Önceden böbrek yetersizliği

ile artabilir.

Diğer komplikasyonlar

• Bradikardi
• Özellikle sağ kalp veya pulmoner dolaşıma yakın uygulamalarda ritim bozukluğu
• Hipotansiyon
• Distal embolizasyon
• Damar diseksiyonu veya perforasyon
• Kanama
• Trombolitik kullanılmışsa majör hemoraji
• Kontrast ilişkili böbrek hasarı

AngioJet’in karakteristik özelliği

Aktif reolitik aspirasyon + gerektiğinde trombolitik ilacın trombüs içine verilmesi

Rotarex’ten farkı, temel olarak plak eksizyonundan çok trombüsün reolitik ve farmakomekanik uzaklaştırılmasına dayanmasıdır.

VI. Penumbra—Indigo Aspirasyon Sistemi

Penumbra’nın periferik trombektomi platformu genel olarak Indigo veya güncel adıyla Computer Assisted Vacuum Thrombectomy—CAVT sistemi olarak bilinir.

Sistem:

• Büyük lümenli aspirasyon kateteri
• Sürekli vakum pompası
• Aspirasyon tubing sistemi
• Gerektiğinde separator
• Bazı modellerde akıllı trombüs-kan ayrımı yapan Lightning modülü

içerir.

Penumbra sistemi periferik arter ve venlerden trombüs uzaklaştırılması için sürekli vakum aspirasyonu sağlar; güncel platformlarda trombüsle karşılaşıldığında aspirasyonu optimize eden bilgisayar destekli algılama sistemleri bulunur.

Çalışma prensibi

Kateter trombüsün yüzüne kadar ilerletilir.

Sürekli vakum:

• Trombüsü kateter ucuna çeker.
• Trombüsü kateter içine alır.
• Büyük parçaları vücut dışına çıkarır.

Separator:

• Kateter ucunda sıkışan trombüsü parçalamaya veya mobilize etmeye yardımcı olur.
• Aspirasyon lümeninin açıklığını korur.

Lightning sistemleri:

• Kateterin trombüs mü yoksa serbest kan mı aspire ettiğini algılamaya çalışır.
• Gereksiz kan kaybını azaltmayı hedefler.

Kullanım alanları

• Akut ekstremite iskemisi
• İliak, femoral, popliteal ve tibial tromboz
• Distal emboli
• Tromboze bypass
• Tromboze stent veya stent-greft
• DVT
• Seçilmiş pulmoner emboli
• Büyük trombüs yükü

Avantajları

• Trombolitik gerektirmeyebilir.
• Kanama riski yüksek hastalarda avantaj sağlayabilir.
• Saf aspirasyon mekanizması nedeniyle hemoliz, reolitik cihazlara göre daha az belirgin olabilir.
• Farklı damar çaplarına uygun kateter seçenekleri vardır.
• Distal damarlara erişebilen düşük profilli sistemler bulunur.
• Trombüs hızla uzaklaştırıldıktan sonra altta yatan lezyon tedavi edilebilir.

Sınırlamaları

• Kateterin lezyona ilerletilebilmesi gerekir.
• Sert, organize, fibrinden zengin trombüs zor aspire edilebilir.
• Kateter ucu tıkanabilir.
• Çok küçük damarlar kateter çapını sınırlar.
• Büyük kateterlerde büyük sheath gerekir.
• Uzun aspirasyonda kan kaybı oluşabilir.

Üretici, aspirasyon valfinin yalnızca trombüsü uzaklaştırmak için gerekli süre kadar açık tutulmasını; gereksiz uzun aspirasyondan kaçınılmasını vurgulamaktadır.

Komplikasyonlar

• Kan kaybı
• Distal embolizasyon
• Diseksiyon
• Perforasyon
• Kateter tıkanması
• Damar spazmı
• Erişim yeri komplikasyonları
• Rezidüel trombüs
• Altta yatan lezyona bağlı retromboz

Rotarex–AngioJet–Penumbra Karşılaştırması

Hangi Hastada Hangi Yöntem?

1. Taze femoral emboli, kısa segment

Tercihler:

• Cerrahi Fogarty embolektomi
• Manuel aspirasyon
• Penumbra aspirasyonu

Özellikle Rutherford IIb motor kayıp varsa en hızlı reperfüzyon yöntemi seçilir.

2. Akut-on-kronik uzun SFA oklüzyonu

Tercih:

• Rotarex
• Sonrasında balon/DCB/stent

Çünkü trombüsle birlikte altta yatan plak da bulunur.

3. Büyük iliofemoral DVT

Tercihler:

• AngioJet farmakomekanik trombektomi
• Penumbra büyük lümenli aspirasyon
• Diğer venöz mekanik trombektomi sistemleri

Hastanın kanama riski ve trombüs yaşı dikkate alınır.

4. Trombolitik kontrendikasyonu bulunan taze arteriyel trombüs

Tercih:

• Penumbra aspirasyonu
• Cerrahi trombektomi
• Uygun anatomi varsa Rotarex

5. Tromboze stent-greft veya bypass

Tercihler:

• Rotarex
• AngioJet
• Penumbra
• Cerrahi trombektomi

Ancak yalnızca trombüsü çıkarmak yeterli değildir. Neden araştırılmalıdır:

• Anastomoz stenozu
• Stent kenarı darlığı
• Kinking
• İnflow/outflow bozukluğu
• Greft enfeksiyonu
• Kompresyon

6. Distal tibial embolizasyon

Tercih:

• Küçük profilli aspirasyon kateteri
• Selektif kateter trombolizi
• Küçük Fogarty kateter
• Penumbra’nın uygun düşük profilli kateterleri

Rotasyonel cihazlar küçük tibial damarlarda daha yüksek perforasyon riski taşıyabilir.

Akut Ekstremite İskemisi Algoritması

Rutherford I

Ekstremite canlıdır:

• Heparin
• Anatomik görüntüleme
• Kateter trombolizi
• Aspirasyon veya mekanik trombektomi
• Elektif revaskülarizasyon

Rutherford IIa

Marjinal tehdit:

• Kateter yönlendirmeli tromboliz
• Aspirasyon
• Mekanik trombektomi
• Kombine farmakomekanik tedavi
• Altta yatan stenozun balon/stentle düzeltilmesi

Rutherford IIb

Hemen tehdit altında:

• Acil reperfüzyon gerekir.
• Cerrahi trombektomi/bypass
• Deneyimli merkezde hızlı mekanik trombektomi
• Hibrit trombektomi + endovasküler düzeltme
• Fasiyotomi değerlendirmesi

Uzun süreli tek başına tromboliz, motor kaybı bulunan hastada genellikle fazla yavaştır.

Rutherford III

Geri dönüşümsüz iskemi:

• Primer amputasyon değerlendirilir.
• Nekrotik ekstremitenin reperfüzyonu ciddi hiperkalemi, asidoz ve sistemik toksisite oluşturabilir.

Başarılı Trombektominin Son Basamakları

Trombüs çıkarıldıktan sonra işlem bitmiş kabul edilmez.

Mutlaka değerlendirilmelidir:

1. İnflow
2. Trombüsün bulunduğu segment
3. Outflow
4. Altta yatan stenoz veya diseksiyon
5. Distal embolizasyon
6. Kompartman sendromu riski

Gerekebilecek tamamlayıcı işlemler:

• Balon anjiyoplasti
• DCB
• Stent
• Covered stent
• Endarterektomi
• Bypass
• Lokal tromboliz
• Distal aspirasyon
• Fasiyotomi

Özet

Çok Zor Başasistanlık Sorusu

Yetmiş yaşındaki hastada ani başlayan istirahat ağrısı ve duyu kaybı vardır; motor fonksiyon korunmuştur. Anjiyografide daha önce stentlenmiş uzun femoropopliteal segmentte trombotik oklüzyon, yoğun rezidüel plak ve in-stent restenoz görülmektedir. İntrakraniyal kanama öyküsü nedeniyle trombolitik tedavi kontrendikedir. En uygun yaklaşım hangisidir?

A) Yalnızca kateter yönlendirmeli alteplaz
B) Vasküler plug ile femoral arterin kapatılması
C) Rotasyonel atero-trombektomiyle trombüs ve plak yükünün azaltılması, ardından altta yatan restenozun balon/stentle tedavisi
D) Sadece düşük doz heparinle gözlem
E) Penumbra ile aspirasyon yapılıp altta yatan stenozun tedavi edilmemesi

Doğru cevap: C

Hastada trombolitik kontrendikasyonu yanında trombüs, kronik plak ve in-stent restenoz birlikteliği vardır. Rotarex trombüsle birlikte aterosklerotik materyali azaltabilmesi nedeniyle uygun seçenektir. Bununla birlikte trombektomi tek başına yeterli değildir; retrombozu önlemek için altta yatan stenozun balon, DCB veya stentle düzeltilmesi gerekir.