Hibrit cerrahi, açık cerrahi ile endovasküler tedavinin aynı seansta veya planlı ardışık seanslarda birleştirilmesidir. Temel amaç, açık cerrahinin dayanıklılığını endovasküler yöntemin daha düşük fizyolojik yüküyle birleştirmektir.

Bu dört yaklaşımın ortak mantığı şöyledir:

Cerrahi olarak dalların veya erişim bölgesinin hazırlanması → endovasküler olarak proksimal ya da distal hastalığın dışlanması/rekanalizasyonu

I. CEA + CAS

1. Kavram

CEA + CAS, karotis endarterektomisi ile karotis arter stentlemesinin aynı hastada birlikte kullanılmasıdır.

Burada önemli ayrım:

• Basit karotis bifürkasyon stenozunda rutin olarak hem CEA hem CAS yapılmaz.
• Kombine yaklaşım daha çok tandem lezyonlarda kullanılır:
  • Proksimal common carotid/innominate stenozu
  • Karotis bifürkasyon stenozu
  • Distal internal karotis hastalığı
  • Çok seviyeli supraaortik arter hastalığı

Bu yöntem sıklıkla hibrit karotis revaskülarizasyonu olarak adlandırılır.

2. Tipik anatomik senaryo

Örneğin:

• İnnominate arter veya proksimal common carotid arterde ciddi stenoz
• Aynı tarafta karotis bifürkasyonunda ciddi plak

Bu durumda yalnızca CEA yapılırsa inflow yetersiz kalabilir; yalnızca transfemoral CAS yapılırsa bifürkasyondaki yoğun, düzensiz veya kalsifik plak nedeniyle emboli riski artabilir.

Çözüm:

1. Karotis bifürkasyonuna açık cerrahiyle ulaşılır.
2. CEA gerçekleştirilir.
3. Aynı insizyondan retrograd kateterizasyon yapılır.
4. Proksimal common carotid veya innominate lezyon stentlenir.

3. En sık uygulanan teknik: Retrograd proksimal stent + CEA

İşlem basamakları

1. Servikal eksplorasyon
2. Common, internal ve external carotid arterlerin kontrolü
3. Sistemik heparinizasyon
4. Common carotid arterden retrograd ponksiyon
5. Proksimal lezyonun tel ve kateterle geçilmesi
6. Balon-expandable veya uygun stentin yerleştirilmesi
7. CEA uygulanması
8. Patch anjiyoplasti
9. Akımın kontrollü yeniden sağlanması

Bazı merkezlerde sıra değişebilir:

• Önce CEA, sonra retrograd stent
• Önce stent, sonra CEA

Sıra; lezyonun yeri, emboli riski, inflow ve clamp toleransına göre belirlenir.

4. Neden retrograd yaklaşım?

Transfemoral CAS sırasında:

• Aort arkusu geçilir.
• Supraaortik dallar manipüle edilir.
• Plak embolizasyonu oluşabilir.

Retrograd servikal yaklaşımda:

• Hastalıklı arkus daha az manipüle edilir.
• Proksimal lezyona kısa ve doğrudan erişim sağlanır.
• Bifürkasyon plağı açık olarak çıkarılabilir.
• Embolik koruma daha kontrollü olabilir.

5. Endikasyonlar

• Proksimal common carotid stenozu + bifürkasyon stenozu
• İnnominate arter stenozu + sağ karotis bifürkasyon stenozu
• Tandem karotis lezyonu
• Transfemoral erişimi zorlaştıran tip III arkus
• Porselen veya ciddi ateromatöz arkus
• CEA’ya uygun bifürkasyon lezyonu ve stente uygun proksimal lezyon
• Seçilmiş restenoz veya kompleks rekonstrüksiyonlar

6. Alternatif hibrit yaklaşım: CEA + distal CAS

Daha nadir olarak:

• Bifürkasyona CEA yapılır.
• Yüksek servikal internal karotis stenozu stentlenir.

Yüksek servikal veya kafa tabanına yakın lezyonlarda açık diseksiyonun kraniyal sinir hasarı riski yüksek olduğundan düşünülebilir.

7. Avantajlar

• Çok seviyeli hastalık tek seansta tedavi edilebilir.
• Torakotomi veya sternotomi gereksinimi azaltılabilir.
• Aort arkusu manipülasyonu azalabilir.
• Bifürkasyon plağı tamamen çıkarılır.
• Proksimal inflow düzeltilir.
• Hastanede yatış süresi açık supraaortik rekonstrüksiyona göre azalabilir.

8. Dezavantajlar ve komplikasyonlar

• İnme veya TİA
• Plak embolizasyonu
• Karotis diseksiyonu
• Stent trombozu
• Restenoz
• Kraniyal sinir yaralanması
• Boyun hematomu
• Hiperperfüzyon sendromu
• Patch enfeksiyonu
• Erişim yerinden kanama

9. CEA mı CAS mı?

Semptomatik karotis stenozunda, özellikle ilk 14 gün içinde müdahale yapılacak ve cerrahi risk kabul edilebilir hastalarda CEA genellikle CAS’a tercih edilir. CAS; yüksek cerrahi risk, yüksek servikal lezyon, radyasyon boynu, restenoz veya uygun olmayan cerrahi anatomi gibi seçilmiş durumlarda alternatif olabilir. (uvecd.org.tr)

II. Femoral Endarterektomi + Stent

Bu, periferik damar cerrahisindeki en klasik hibrit işlemlerden biridir.

1. Temel endikasyon

Aynı hastada:

• Common femoral arterde yoğun, kalsifik ve bifürkasyonu tutan plak
• İliak arterde eşlik eden stenoz veya oklüzyon

bulunmasıdır.

Tipik anatomi

• Common iliac stenozu
• External iliac stenozu/oklüzyonu
• Common femoral arter hastalığı
• Profunda femoris ostium tutulumu
• SFA başlangıç hastalığı

Bu durumda:

• İliak hastalık stentle
• Common femoral bifürkasyon hastalığı endarterektomiyle

tedavi edilir.

2024 ESVS periferik arter hastalığı kılavuzunda, iliak/aortoiliak hastalığa common femoral arter hastalığının eşlik ettiği çok seviyeli olgularda femoral endarterektomi ile iliak stentlemenin birleştirildiği hibrit yaklaşım desteklenmektedir. (Ejves)

2. Neden common femoral artere rutin stent tercih edilmez?

Common femoral arter:

• Kalça fleksiyonuna maruz kalır.
• İnguinal ligamana yakındır.
• Profunda ve SFA bifürkasyonunu içerir.
• Gelecekteki cerrahi veya endovasküler erişim için önemlidir.

Stent yerleştirilmesi:

• Profunda ostiumunu kapatabilir.
• Stent kırılması veya deformasyonuna yol açabilir.
• Gelecekteki cerrahi erişimi zorlaştırabilir.
• Bifürkasyon restenozuna neden olabilir.

Bu nedenle common femoral arter endarterektomisi halen dayanıklı standart tedavilerden biridir.

3. Teknik basamaklar

Açık bölüm

1. Longitudinal veya oblik kasık insizyonu
2. External iliac, common femoral, profunda ve SFA kontrolü
3. Sistemik heparinizasyon
4. Arteriotomi
5. Plak endarterektomisi
6. Profundaplasti
7. Patch anjiyoplasti

Endovasküler bölüm

Patch tamamlanmadan veya tamamlandıktan sonra:

1. Common femoral artere antegrad ya da retrograd sheath yerleştirilir.
2. İliak stenoz/oklüzyon tel ile geçilir.
3. Predilatasyon yapılır.
4. İliak stent yerleştirilir.
5. Gerekirse kissing stent veya covered stent uygulanır.
6. Tamamlama anjiyografisi yapılır.

4. İşlem sırası

Seçenek A: Önce iliak stent

Avantaj:

• İnflow erken düzeltilir.
• Endarterektomi alanına pulsatif akım sağlanır.

Dezavantaj:

• Distal embolizasyon olabilir.
• Common femoral kontrol sağlanmadan çalışma riski vardır.

Seçenek B: Önce endarterektomi

Avantaj:

• Distal embolik materyal cerrahi olarak temizlenebilir.
• Profunda ve SFA kontrol altındadır.
• Retrograd erişim kolaylaşır.

Pratikte birçok merkez:

Femoral kontrol ve endarterektomi → retrograd iliak stent → patch kapatma

sırasını tercih eder.

5. Endikasyonlar

• TASC C/D aortoiliak hastalık + CFA hastalığı
• CLTI
• Çok seviyeli periferik arter hastalığı
• Yüksek riskli açık aortobifemoral bypass hastası
• Tek taraflı iliak oklüzyon + CFA bifürkasyon hastalığı
• Profunda akımının korunması gereken olgular
• Önceki iliak stent restenozu + CFA hastalığı

6. Avantajlar

• Aortobifemoral bypassa göre daha az invazivdir.
• İnflow ve outflow aynı seansta düzeltilir.
• Profunda korunur.
• Uzun abdominal operasyon önlenebilir.
• Lokal veya rejyonel anestezi mümkün olabilir.
• CLTI hastasında ekstremite kurtarma şansını artırabilir.

7. Komplikasyonlar

• Kasık yara enfeksiyonu
• Lenf kaçağı
• Seroma
• Patch trombozu
• Distal embolizasyon
• İliak diseksiyon veya rüptür
• Stent trombozu
• Restenoz
• Profunda ostium darlığı
• Psödoanevrizma

III. Hybrid TAAA

1. Tanım

Hybrid Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair, visseral ve renal arterlerin cerrahi bypass/debranching ile yeniden kanlandırılmasını, ardından torakoabdominal aort anevrizmasının endovasküler stent greftle dışlanmasını içerir.

Temel mantık:

Stent greft çölyak, SMA ve renal arterlerin orijinlerini kapatacaksa, önce bu organlara başka bir kaynaktan bypass yapılır.

2. Klasik bileşenler

Aşama 1: Visseral debranching

Bypass kaynağı olarak:

• İnfrarenal aorta
• İliak arter
• Önceki aort grefti

kullanılabilir.

Hedef damarlar:

• Çölyak trunkus veya hepatik arter
• Superior mezenterik arter
• Sağ renal arter
• Sol renal arter

Aşama 2: TEVAR

• Torasik veya torakoabdominal stent greft
• Anevrizmanın proksimal ve distal sağlıklı segmentlere kadar dışlanması
• Visseral damar orijinlerinin stentle örtülmesi

3. Bypass konfigürasyonları

Retrograd debranching

En sık:

• İliak arter → SMA
• İliak arter → renal arterler
• İliak/aort grefti → hepatik veya çölyak dolaşım

Akım distalden proksimale doğru olduğundan “retrograd bypass” denir.

Antegrad debranching

• Çıkan aort veya torasik aorttan visseral dallara bypass

Daha nadirdir ve daha geniş cerrahi girişim gerektirir.

4. Kimlerde düşünülür?

• Açık TAAA onarımı için yüksek riskli hastalar
• İleri yaş
• Ciddi pulmoner hastalık
• Önceki torakotomi
• Hostile chest
• Önceki aort cerrahileri
• Fenestrated/branched endogreft için uygun olmayan anatomi
• Özel üretim endogreft beklenemeyen seçilmiş semptomatik hastalar
• Bağ dokusu hastalığı olmayan seçilmiş olgular

5. Tek aşama veya iki aşama

Tek aşama

• Debranching ve TEVAR aynı seansta

Avantaj:

• Aşamalar arasında rüptür riski yoktur.

Dezavantaj:

• Uzun işlem
• Daha fazla kontrast
• Hemodinamik ve renal yük
• Daha yoğun koagülasyon problemi

İki aşamalı

1. Visseral debranching
2. Günler veya haftalar sonra TEVAR

Avantaj:

• Fizyolojik yük bölünür.
• Böbrek ve koagülasyon toparlanabilir.
• Spinal kord kollateral adaptasyonu gelişebilir.

Dezavantaj:

• İki aşama arasında anevrizma rüptürü riski bulunur.
• Bypass trombozu gelişebilir.

6. Spinal kord korunması

Hybrid TAAA’da önemli risklerden biri spinal kord iskemisidir.

Koruma yöntemleri:

• Serebrospinal sıvı drenajı
• Yeterli ortalama arter basıncı
• Hipotansiyondan kaçınma
• Sol subklavian arterin korunması veya revaskülarizasyonu
• Hipogastrik arterlerin korunması
• Aşamalı kapatma
• Hemoglobin ve oksijenasyonun korunması
• Gerektiğinde segmental arterlerin korunması

7. Avantajlar

• Torakotomi ve aort klempi gereksinimini azaltabilir.
• Sol akciğer kollapsı gerekmeyebilir.
• Tam açık TAAA’ya göre daha az fizyolojik travma sağlayabilir.
• Kardiyopulmoner bypass veya sol kalp bypassı gerekmeyebilir.
• Yüksek riskli hastalara tedavi şansı verir.

8. Dezavantajlar

Hybrid TAAA “küçük bir operasyon” değildir. Visseral debranching hâlâ büyük abdominal cerrahidir.

Başlıca sorunlar:

• Erken mortalite
• Böbrek yetmezliği
• Mezenter iskemi
• Bypass trombozu
• Spinal kord iskemi/parapleji
• Endoleak
• Stent greft migrasyonu
• Anevrizma büyümesi
• Reintervansiyon
• Greft enfeksiyonu

Güncel yaklaşımda açık, hibrit ve tamamen endovasküler onarım seçimi; anatomik uygunluk, fizyolojik risk, merkez deneyimi ve hastanın yaşam beklentisine göre multidisipliner biçimde yapılmalıdır. Modern kılavuzlar, hibrit işlemleri daha çok seçilmiş yüksek riskli hastalarda değerlendirir; uygun hastalarda fenestrated/branched endovasküler veya açık onarım daha standart seçenekler olabilir. (EACTS)

IV. Hybrid Arch

1. Tanım

Hybrid aortic arch repair, arkus dallarının cerrahi olarak yeniden yönlendirilmesi—supraaortik debranching—ile arkus aortanın TEVAR yoluyla dışlanmasının birleştirilmesidir.

Temel problem:

• Arkus anevrizması veya diseksiyonu stent greftle kapatılacak
• Ancak brachiocephalic, sol common carotid ve/veya sol subclavian arter çıkışları stent altında kalacak

Bu nedenle önce serebral ve üst ekstremite perfüzyonu yeniden düzenlenir.

2. Ishimaru landing zonları

Hybrid arkus işlemi, gerekli proksimal landing zone’a göre planlanır.

3. Zone 2 hybrid repair

En sınırlı hibrit yaklaşımdır.

Teknik

• Sol carotid–subclavian bypass veya transpozisyon
• Ardından TEVAR ile sol subclavian arter orijininin örtülmesi

Endikasyon:

• Anevrizma veya diseksiyonun sol subclavian arter seviyesine uzanması
• Yeterli Zone 2 landing zone ihtiyacı

Sol subclavian revaskülarizasyonu özellikle şu durumlarda önemlidir:

• Dominant sol vertebral arter
• LIMA koroner bypass
• Sol kol diyaliz fistülü
• Uzun torasik aort örtülmesi
• Önceki infrarenal aort cerrahisi
• Spinal kord iskemi riski
• Sol vertebral arterin arkustan direkt çıkması

4. Zone 1 hybrid repair

Stent greft sol common carotid arter orijinini kapatacaktır.

Gerekli rekonstrüksiyon:

• Sağ common carotid → sol common carotid bypass
• Gerekirse sol carotid → subclavian bypass
• Ardından Zone 1 TEVAR

Buna carotid–carotid crossover bypass denebilir.

5. Zone 0 hybrid repair

Stent greft brachiocephalic arter orijinini de kapatacağı için tüm supraaortik dalların yeniden kanlandırılması gerekir.

Teknik

1. Median sternotomi
2. Çıkan aorttan:
   • Brachiocephalic artere
   • Sol common carotid artere
   • Gerekirse sol subclavian artere bypass
3. Arkus dallarının proksimal ligasyonu veya kontrolü
4. Zone 0 TEVAR

Bu işlem total arch debranching + TEVAR olarak adlandırılır.

6. Hybrid arch sınıflaması

Yaygın kullanılan kavramsal sınıflandırma:

Tip I

• Çıkan aorta uygun landing zone’dur.
• Supraaortik debranching yapılır.
• Çıkan aort rekonstrüksiyonu gerekmez.
• Zone 0 TEVAR uygulanır.

Tip II

• Çıkan aorta anevrizmatik veya uygun değildir.
• Çıkan aorta cerrahi greftle değiştirilir.
• Supraaortik damarlar bu greftten debranch edilir.
• Stent greft cerrahi grefte yerleştirilir.

Tip III

• Daha kapsamlı arkus rekonstrüksiyonu
• Elephant trunk/frozen elephant trunk veya açık arkus bileşeni
• Distal endovasküler tamamlama

Sınıflamalar kaynaklara göre küçük farklılıklar gösterebilir.

7. Frozen elephant trunk ile farkı

Hybrid arch debranching + TEVAR

• Supraaortik bypass
• Ayrı endovasküler stent greft
• Açık arkus replasmanı gerekmeyebilir

Frozen elephant trunk—FET

• Açık arkus replasmanı
• Dolaşım arresti
• Arkus greftinin distalinde entegre stentli bölüm
• Tek kombine cerrahi protez

FET daha açık cerrahi ağırlıklı, hybrid debranching ise daha endovasküler ağırlıklı yaklaşımdır.

8. Endikasyonlar

• Arkus aorta anevrizması
• Kronik arkus diseksiyonu
• Penetran aterosklerotik ülser
• Anastomotik psödoanevrizma
• Önceki aort cerrahisi sonrası rezidüel arkus hastalığı
• Açık total arkus replasmanı için yüksek risk
• Uygun landing zone oluşturulması gereken TEVAR hastaları

9. Avantajlar

• Bazı olgularda derin hipotermik dolaşım arrestini önler.
• Açık total arkus replasmanına alternatif olabilir.
• Önceki sternotomi veya yüksek cerrahi riskte uygulanabilir.
• Stent greft için sağlam landing zone oluşturur.
• Aşamalı yapılabilir.

10. Dezavantajlar ve komplikasyonlar

• İnme
• Serebral hipoperfüzyon
• Retrograd Tip A diseksiyon
• Çıkan aort rüptürü
• Endoleak
• Debranching greft trombozu
• Sol kol iskemisi
• Vertebrobaziler iskemi
• Spinal kord iskemi
• Rekürren laringeal sinir yaralanması
• Lenf kaçağı
• Greft enfeksiyonu
• Stent migrasyonu

Özellikle Zone 0 riski

Zone 0 TEVAR’da:

• Çıkan aorta duvarı
• Proksimal bare spring
• Aşırı oversizing
• Kısa landing zone
• Akut diseksiyon
• Büyük aort çapı

retrograd Tip A diseksiyon riskini artırabilir.

2024 EACTS/STS aort kılavuzları, hibrit arkus yöntemlerinin seçilmiş hastalarda düşünülebileceğini; kararın arkus anatomisi, cerrahi risk ve deneyimli aort ekibinin bulunmasına göre verilmesi gerektiğini belirtmektedir. (Annal’s Thoracic Surgery)

Dört Hibrit İşlemin Karşılaştırılması

Sınav Açısından Kritik Noktalar

1. CEA + CAS, rutin aynı bifürkasyon stenozunun çift tedavisi değil; çoğunlukla tandem proksimal ve bifürkasyon lezyonunun hibrit tedavisidir.
2. Common femoral bifürkasyon hastalığında endarterektomi, iliak hastalıkta stent klasik hibrit kombinasyondur.
3. Hybrid TAAA’da önce çölyak/SMA/renal debranching, sonra stent greft uygulanır.
4. Hybrid arch’ta stent greftin örteceği supraaortik dallar önce revaskülarize edilir.
5. Zone 2 arkus onarımında temel işlem çoğunlukla carotid-subclavian bypass/transpozisyon + TEVAR’dır.
6. Zone 0 onarım tüm supraaortik damarların çıkan aorttan yeniden kanlandırılmasını gerektirebilir.
7. Hibrit işlemler “minimal” işlemler değildir; açık ve endovasküler komplikasyonların ikisini birden taşıyabilir.
8. TAAA’da en korkulan komplikasyonlar spinal kord iskemi, renal yetmezlik ve mezenter iskemidir.
9. Hybrid arch’ta en korkulan komplikasyonlar inme ve retrograd Tip A diseksiyondur.
10. Hibrit yaklaşım özellikle açık cerrahi riski yüksek fakat anatomisi uygun hastalarda multidisipliner aort/vasküler ekip tarafından planlanmalıdır.