Kronik Total Oklüzyon (Chronic Total Occlusion, CTO), TIMI 0 akımın en az 3 ay süreyle devam ettiği koroner arter tam tıkanıklığı olarak tanımlanır. CTO girişimleri, girişimsel kardiyolojinin en ileri ve en kompleks alanlarından biridir. Günümüzde başarı oranları deneyimli merkezlerde %85–95 düzeyine ulaşmıştır.

I. CTO Tanımı

Anjiyografik Tanım

• TIMI 0 akım
• Tam tıkanıklık
• Süre ≥3 ay

Belirsiz süreli CTO

• Muhtemel CTO
• Olası CTO

II. CTO Epidemiyolojisi

Koroner anjiyografi yapılan hastaların

• %15–25’inde CTO bulunur.

Ancak

PCI yapılan olguların

yalnızca yaklaşık

• %5–10’u CTO PCI’dir.

III. CTO Oluşum Patofizyolojisi

Akut tromboz

↓

Organizasyon

↓

Fibrozis

↓

Kalsifikasyon

↓

Mikrokanallar

↓

Kronik total oklüzyon

Histolojik Yapı

CTO lezyonu

Proksimal kap

• Fibrotik
• Sert
• Kalsifik

Gövde

• Fibrozis
• Mikrokanallar
• Lipid
• Kalsifikasyon

Distal kap

• Daha yumuşak
• Daha kolay geçilebilir

IV. CTO Anjiyografik Değerlendirme

Lezyon uzunluğu

<20 mm

veya

20 mm *****

Kalsifikasyon

• Hafif
• Orta
• Şiddetli

Tortuozite

• Düz
• Hafif
• Şiddetli

Yan dal

Proksimal

Distal

Distal damar kalitesi

• İyi
• Orta
• Kötü

Kollateral dolaşım

Werner

CC0

CC1

CC2

Rentrop

0

1

2

3

V. CTO Skorlama Sistemleri

J-CTO Score

En yaygın kullanılan sistemdir.

Her biri 1 puan:

• Blunt stump
• Kalsifikasyon
• 45° bükülme
• 20 mm lezyon
• Daha önce başarısız girişim

Toplam

0–5

Başarı

0; Kolay

1; Orta

2; Zor

≥3;Çok zor

PROGRESS CTO Score

• Proksimal kap
• Kollateral
• Circumflex CTO
• Tortuozite

CASTLE

• CABG öyküsü
• Yaş
• Stump
• Tortuozite
• Uzunluk
• Kalsifikasyon

VI. Hibrit CTO Algoritması

Modern CTO PCI’nın temelidir.

İlk değerlendirme

Proksimal kap

↓

Distal damar

↓

Kollateral

↓

Lezyon uzunluğu

↓

Strateji seçimi

VII. Antegrad Wire Escalation (AWE)

En sık kullanılan yöntemdir.******

İlke

Yumuşak tel

↓

Orta sertlik

↓

Sert tel

↓

Çok sert penetrasyon teli

Kullanılan teller

Fielder XT

Gaia serisi

Pilot 200

Miracle

Conquest Pro

Astato

Avantaj

Basit ve Güvenli olmasıdır.

VIII. Antegrad Diseksiyon-Reentry (ADR)

Lezyon uzun ise

Tercih edilir.

İlke

Subintimal geçiş

↓

Distal gerçek lümene yeniden giriş

Cihazlar

CrossBoss

↓

Stingray balonu

↓

Stingray teli

Avantaj

Uzun CTO

IX. Retrograd Yaklaşım

Modern CTO PCI’nin en önemli gelişmesidir.

Endikasyon

Belirsiz proksimal kap

Uzun CTO

Başarısız antegrad girişim

Kollateral tipleri

Septal

En güvenli

↓

Epikardiyal

Daha riskli

↓

Bypass grefti

SVG

LIMA

X. Retrograd Wire Escalation

Retrograd tel

↓

Distal kapa ulaşır

↓

CTO geçilir

↓

Antegrad katetere ulaşılır

XI. Reverse CART

Günümüzde

En sık kullanılan retrograd tekniktir.

Prensip

Antegrad balon

↓

Subintimal boşluk oluşturur

↓

Retrograd tel

↓

Bu boşluğa girer

↓

Gerçek lümene geçilir

Avantaj

Başarı oranı yüksektir.

XII. CART Tekniği

Retrograd balon

↓

Subintimal alan oluşturur

↓

Antegrad tel

↓

Gerçek lümene geçer

Günümüzde daha az kullanılır.

XIII. Knuckle Wire Tekniği

Tel

↓

Kendi üzerine kıvrılır

↓

Subintimal ilerler

Avantaj

Perforasyon riski azalır.

XIV. Parallel Wire Tekniği

İlk tel

↓

Yanlış lümen

↓

İkinci tel

↓

Gerçek lümen

XV. See-saw Tekniği

İki mikrokateter

↓

İki tel

↓

Alternatif ilerleme

XVI. IVUS Destekli CTO

Avantaj

Proksimal kapa giriş

Gerçek lümen

Re-entry

Stent optimizasyonu

XVII. OCT

CTO’da

Daha az kullanılır.

Sebep

Tam oklüzyonda kontrast gereksinimi

XVIII. Mikrokateterler

Corsair

Caravel

Turnpike

Finecross

Mamba

Görev

Tel desteği

Tel değişimi

Kollateral geçişi

XIX. Destek Kateterleri

GuideLiner

Guidezilla

Trap balloon

Anchor balloon

Mother-child sistemleri

XX. Kalsifik CTO

Tedavi

Rotablasyon

Orbital aterektomi

İntravasküler litotripsi (IVL)

Laser aterektomi

Cutting balloon

Scoring balloon

XXI. CTO PCI Komplikasyonları

Koroner perforasyon

Ellis

Tip I

Tip II

Tip III

Tip III-CS

Tamponad

Donör damar diseksiyonu

Kollateral perforasyonu

Radyasyon

Kontrast nefropatisi

MI

İnme

Ölüm

XXII. CTO PCI Sonrası

IVUS

Stent optimizasyonu

NC balon

POT

Dual antiplatelet

Takip

XXIII. CTO Başarı Kriterleri

Teknik başarı *******************

<30 rezidü stenoz

TIMI 3 akım

Prosedürel başarı

Teknik başarı

Majör komplikasyon olmaması

XXIV. CTO PCI Endikasyonları

Semptomatik anjina

İskeminin fazla olması

Canlı miyokard

Kalp yetersizliği

LV fonksiyonunu düzeltme potansiyeli

XXV. CTO PCI Kontrendikasyonları

Diffüz distal hastalık

Canlı olmayan miyokard

Çok kötü distal yatak

Kontrolsüz koagülopati

Şiddetli komorbidite

XXVI. Güncel CTO Algoritması (2025–2026)

1. Anatomik değerlendirme: Proksimal kap, distal damar, kollateral dolaşım ve lezyon uzunluğu analiz edilir; J-CTO, PROGRESS-CTO ve CASTLE skorları girişim planlamasında yardımcıdır.
2. İlk strateji seçimi:
   • Kısa (<20 mm), belirgin proksimal kapa sahip lezyonlarda Antegrad Wire Escalation (AWE).
   • Uzun (≥20 mm) veya yoğun kalsifik CTO’larda Antegrad Diseksiyon-Re-entry (ADR) düşünülebilir.
   • Belirsiz proksimal kap, uygun septal/epikardiyal kollateral veya başarısız antegrad girişim durumunda retrograd yaklaşım tercih edilir.
3. İntravasküler görüntüleme: Özellikle IVUS, proksimal kapa lokalizasyonu, gerçek lümenin doğrulanması ve stent optimizasyonu için güçlü destek sağlar.
4. Kalsifik lezyon hazırlığı: Gerektiğinde rotasyonel/orbital aterektomi veya intravasküler litotripsi (IVL) uygulanır.
5. Stent optimizasyonu: Yüksek basınçlı non-compliant balonlar ve IVUS rehberli optimizasyon ile sonlandırılır.

CTO PCI’da Kullanılan Önemli Teller

Çok Zor Başasistanlık / YDUS Sorusu

65 yaşında erkek hastada sağ koroner arterde 32 mm uzunluğunda, yoğun kalsifik, blunt stump içeren kronik total oklüzyon saptanıyor. Distal damar iyi kalitede olup CC2 düzeyinde septal kollateral mevcuttur. İlk antegrad tel denemesi başarısız olmuştur.

Güncel hibrit CTO algoritmasına göre en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?

A) Aynı antegrad tel ile ısrarlı ilerleme
B) Acil rotasyonel aterektomi uygulanması
C) Retrograd yaklaşım ile Reverse CART tekniğinin planlanması
D) Direkt ilaç kaplı balon uygulanması
E) OCT eşliğinde antegrad stent implantasyonu

Doğru cevap: C

Açıklama: Bu olguda uzun CTO (>20 mm), blunt stump, başarısız antegrad girişim ve uygun septal kollateral (CC2) bulunmaktadır. Hibrit CTO algoritmasına göre bu kombinasyon, retrograd yaklaşım için güçlü bir endikasyondur. Günümüzde retrograd CTO PCI’da en sık ve en başarılı teknik Reverse CART olup, antegrad ve retrograd subintimal alanların kontrollü şekilde birleştirilmesini sağlar. IVUS rehberliği de başarı oranını artırabilir.