İntravasküler Litotripsi (Intravascular Lithotripsy, IVL), ileri derecede kalsifiye koroner ve periferik arter lezyonlarında damar duvarındaki kalsiyumu akustik şok dalgaları (sonik basınç dalgaları) ile kırarak damar uyumluluğunu artıran ve optimal stent açılımını sağlayan modern bir plak modifikasyon yöntemidir.

Teknoloji, böbrek taşlarının tedavisinde kullanılan ekstrakorporeal şok dalga litotripsisinden (ESWL) esinlenerek geliştirilmiştir. Günümüzde en yaygın kullanılan sistem Shockwave IVL teknolojisidir.

I. Tarihçe

• 1980’ler: ESWL’nin ürolojide kullanımı
• 2013–2015: İlk koroner IVL prototipleri
• 2017: İlk klinik çalışmalar
• 2021–2024: Koroner ve periferik uygulamaların yaygınlaşması
• 2024–2026: Kompleks PCI’nin standart plak hazırlama seçeneklerinden biri haline gelmiştir.

II. Çalışma Prensibi

IVL balonu damar içinde düşük basınçla şişirilir (yaklaşık 4 atm).

Balon içerisindeki emitörler elektrik enerjisini;

↓

Buhar kabarcığına

↓

Akustik şok dalgasına

↓

Kalsifiye plağa

↓

Mikro ve makro çatlaklara

↓

Artmış damar kompliyansına dönüştürür.

Ardından balon 6 atm civarında yeniden şişirilerek damar genişletilir ve stent implantasyonu yapılır.

III. Etki Mekanizması

Selektif etki

Şok dalgaları;

• İntimal kalsiyumu
• Medial kalsiyumu
• Derin konsantrik kalsifikasyonu

kırarken,

yumuşak damar dokusunda minimal hasar oluşturur.

Bu yönüyle yüksek hızlı aterektomiden ayrılır.

IV. IVL Sistemi

Temel bileşenler:

• IVL jeneratörü
• Bağlantı kablosu
• IVL balon kateteri
• Şok dalga emitörleri

V. İşlem Basamakları

1. Kılavuz tel ile lezyon geçilir.
2. IVL balonu lezyona yerleştirilir.
3. Balon yaklaşık 4 atm‘de şişirilir.
4. Şok dalgaları uygulanır.
5. Her uygulama yaklaşık 10 puls içerir.
6. Balon gerektiğinde yeniden konumlandırılır.
7. Toplamda çoğu kateter 80 pulse kadar enerji verebilir.
8. Balon 6 atm civarında genişletilir.
9. NC (non-compliant) balon ile optimizasyon yapılabilir.
10. Stent implantasyonu ve IVUS/OCT ile sonuç değerlendirilir.

VI. Endikasyonlar

Koroner Arter Hastalığı

• Şiddetli yüzeyel ve derin kalsifikasyon
• Konsantrik kalsifik plak
• Uzun kalsifik lezyonlar
• Sol ana koroner arter
• LAD proksimali
• Ostiyal lezyonlar
• Bifürkasyon lezyonları
• CTO (kronik total oklüzyon) sonrası kalsifik segmentler
• Stentin yeterince açılamadığı (underexpanded stent) olgular

Periferik Arter Hastalığı

• İliak arter
• Femoral arter
• Popliteal arter
• İnfrapopliteal arterler
• Diyaliz fistülü stenozları (seçilmiş olgular)

VII. Kontrendikasyonlar

Mutlak

• Tel ile geçilemeyen total oklüzyon
• Balonun ilerletilemediği lezyon

Göreceli

• Çok küçük damar çapı
• Yaygın trombüs içeren lezyon
• Kontrolsüz disseksiyon
• Ciddi perforasyon riski taşıyan lezyonlar

VIII. Avantajları

• Derin medial kalsifikasyonda etkilidir.
• Düşük balon basıncı ile uygulanır.
• Damar perforasyonu riski düşüktür.
• No-reflow riski düşüktür.
• Distal embolizasyon riski düşüktür.
• Tel pozisyonunu değiştirmeden uygulanabilir.
• Öğrenme eğrisi aterektomiye göre daha kısadır.
• IVUS ve OCT ile kolay entegre edilir.

IX. Dezavantajları

• Cihaz maliyeti yüksektir.
• Çok dar ve telin ilerleyemediği lezyonlarda kullanılamaz.
• Ön hazırlık için küçük balon dilatasyonu gerekebilir.
• Balonun geçemediği ileri derecede stenozlarda önce alternatif plak modifikasyonu gerekebilir.

X. IVL ve Diğer Plak Modifikasyon Tekniklerinin Karşılaştırılması

XI. IVUS ve OCT Bulguları

İşlem Öncesi

• Kalın kalsifik ark (>180°)
• Uzun kalsifik segment
• Derin medial kalsifikasyon

İşlem Sonrası

• Kalsiyumda radyal ve longitudinal çatlaklar
• Artmış damar kompliyansı
• Daha iyi stent ekspansiyonu
• Simetrik stent açılımı

XII. Olası Komplikasyonlar

• Damar disseksiyonu
• Balon rüptürü
• Koroner spazm
• Geçici ileti bozuklukları (özellikle sağ koroner arter girişimlerinde nadiren)
• Perforasyon (çok nadir)
• Akut damar kapanması (seyrek)

XIII. Klinik Çalışmalar

DISRUPT CAD çalışma serisi (CAD I–IV ve sonraki kayıt çalışmaları), IVL’nin ciddi kalsifik koroner lezyonlarda yüksek işlem başarısı ve düşük komplikasyon oranları sağladığını göstermiştir. Uzun dönem takiplerde stent ekspansiyonu ve klinik sonuçlar yüz güldürücüdür.

DISRUPT PAD çalışmaları ise iliak ve femoropopliteal arterlerde IVL’nin güvenli ve etkili bir plak hazırlama yöntemi olduğunu ortaya koymuştur.

XIV. Güncel Kılavuz Yaklaşımı (2024–2026)

Koroner girişim kılavuzlarında ağır kalsifiye lezyonlarda başarılı PCI için:

1. İntravasküler görüntüleme (IVUS veya OCT) ile kalsifikasyonun yaygınlığı değerlendirilmelidir.
2. Şiddetli kalsifikasyonda uygun plak modifikasyonu yapılmalıdır.
3. Kullanılabilecek başlıca yöntemler:
   • Rotasyonel aterektomi
   • Orbital aterektomi
   • İntravasküler litotripsi (IVL)
   • Lazer aterektomi (seçilmiş olgular)
4. Stent implantasyonu öncesinde yeterli damar hazırlığı ve sonrasında IVUS/OCT ile stent optimizasyonu önerilir.

TUS / YDUS / Başasistanlık İçin Yüksek Verimli Bilgiler

Çok Zor Başasistanlık / YDUS Sorusu

74 yaşında diyabetik bir hastada sol ana koroner arterden proksimal LAD’ye uzanan, IVUS’ta 300° çevresel ve 1 mm’den kalın derin kalsifikasyon saptanıyor. Lezyon kılavuz tel ile geçilebilmiş, ancak düşük profilli balon zor ilerleyebilmiştir. Optimal stent ekspansiyonu hedeflenmektedir.

Bu hasta için en uygun plak modifikasyon yöntemi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Direkt ilaç kaplı balon uygulanması
B) Yalnızca yüksek basınçlı non-compliant balon dilatasyonu
C) İntravasküler litotripsi (IVL) ile kalsiyum kırılması ve ardından stent implantasyonu
D) Hiç hazırlık yapmadan ilaç salınımlı stent implantasyonu
E) Sadece intrakoroner nitrat verilmesi

Doğru cevap: C

Açıklama: IVUS ile gösterilen çevresel (300°) ve derin medial kalsifikasyon, stent ekspansiyonunu belirgin şekilde engeller. Bu tip lezyonlarda IVL, akustik şok dalgaları ile derin kalsifikasyonu kırarak damar kompliyansını artırır ve stentin tam açılmasını kolaylaştırır. Özellikle derin konsantrik kalsifikasyonda IVL, düşük perforasyon ve distal embolizasyon riski nedeniyle önemli bir avantaj sağlar.