Erdheim–Chester hastalığı (ECD), Langerhans dışı histiositozlar (non-Langerhans cell histiocytosis) grubunda yer alan, çok nadir görülen multisistemik klonal miyeloid neoplazidir. Günümüzde inflamatuvar bir hastalıktan ziyade, MAPK (RAS-RAF-MEK-ERK) sinyal yolunu aktive eden somatik mutasyonlarla gelişen neoplastik bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Altın Bilgiler

Epidemiyoloji

• Ortalama yaş:
  • 50–70 yaş
• Erkeklerde daha sık
• Dünya çapında yalnızca birkaç bin vaka bildirilmiştir. (ScienceDirect)

Patogenez

Eskiden inflamatuvar hastalık düşünülürken artık;

Klonal hematopoetik kök hücre hastalığı

olarak kabul edilmektedir.

En önemli yol

MAPK pathway

RTK
 ↓
RAS
 ↓
RAF (BRAF)
 ↓
MEK
 ↓
ERK
 ↓
Histiyosit proliferasyonu

Yaklaşık %90 olguda MAPK yolunda aktivasyon gösterilmiştir. (Erdheim-Chester Hastalığı Derneği)

Moleküler Mutasyonlar

Histopatoloji

En karakteristik görünüm

• köpüksü (foamy) histiyositler
• ksantomatöz infiltrasyon
• yoğun fibrozis
• Touton dev hücreleri

İmmünohistokimya

Pozitif

• CD68
• CD163
• Factor XIIIa

Negatif

• CD1a
• Langerin (CD207)

S100 genellikle negatif veya zayıf pozitiftir.

Organ Tutulumları

1. Kemik (%90-95)

En sık bulgu

• diz ağrısı
• tibia
• femur

Özellikle

bilateral simetrik osteoskleroz

çok tipiktir.

2. Retroperitoneum

En klasik bulgu

Hairy Kidney

Perirenal infiltrasyon

↓↓↓

Hairy kidney

BT’de böbreğin etrafını saran yumuşak doku görünümü oluşur.

3. Aort *********************

Coated Aorta

ECD’nin en klasik radyolojik bulgularından biridir.

Aort çevresinde fibrotik infiltrasyon

↓

Coated Aorta

4. Kalp ***********

Oldukça önemlidir.

Tutulum

• sağ atriyum
• AV oluğu
• perikard
• koroner arter çevresi

Klinik

• perikardit
• tamponad
• restriktif fizyoloji
• ileti bozukluğu

5. Endokrin

En klasik

Diabetes insipidus

Hipofiz sapı infiltrasyonu sonucu gelişir.

Bazen hastalığın ilk bulgusudur.

6. MSS

Tutulum

• serebellum
• beyin sapı
• hipotalamus
• hipofiz

Semptom

• ataksi
• diplopi
• dizartri
• nöbet
• diabetes insipidus

7. Göz

Orbital infiltrasyon

↓

Proptozis

↓

Ekzoftalmi

8. Akciğer

• interstisyel infiltrasyon
• plevral kalınlaşma
• nodüller

9. Deri

• ksantom
• papüller
• sarı plaklar

En Önemli Klinik Bulgular

Tanıda Görüntüleme

PET-CT

En önemli inceleme

Gösterir

• aktif kemik lezyonları
• kalp
• retroperitoneum
• MSS
• tedavi yanıtı

PET-CT, hastalığın yaygınlığını değerlendirmede en yararlı görüntüleme yöntemlerinden biridir.

Kemik Sintigrafisi

Klasik

Her iki tibia ve femurda

simetrik uptake

BT

Gösterir

• coated aorta
• hairy kidney
• retroperitoneal fibrozis

MRI

MSS

Hipofiz

Kalp

değerlendirilir.

Tanı

Tanı için üç bileşenin birlikte değerlendirilmesi gerekir:

1. Klinik bulgular
2. Radyolojik görünüm
3. Biyopsi + immünohistokimya + moleküler analiz (özellikle BRAF ve diğer MAPK yolu mutasyonları).

Ayırıcı Tanı

Tedavi

1. BRAF mutasyonu pozitif

İlk tercih:

• Vemurafenib
• Dabrafenib

Vemurafenib, BRAF V600E pozitif ECD için onay almış ilk hedefe yönelik tedavidir ve özellikle kardiyak veya nörolojik tutulumda ilk seçenek olarak önerilir. (Ash Publications)

2. BRAF negatif

MEK inhibitörleri

• Cobimetinib
• Trametinib
• Selumetinib
• Binimetinib

Bu ajanlar BRAF negatif ancak MAPK yolu aktivasyonu olan hastalarda etkilidir.

3. Eski Tedaviler

• İnterferon-α
• Anakinra
• Kladribin
• Kortikosteroid (yalnızca semptom kontrolü için)

Kortikosteroidler tek başına hastalığı kontrol etmek için yeterli kabul edilmez.

Prognoz

Prognoz en çok aşağıdaki organ tutulumlarına bağlıdır:

• MSS
• Kalp
• Akciğer

Hedefe yönelik tedavilerin kullanıma girmesiyle sağkalım belirgin şekilde iyileşmiştir.

TUS İçin Ezberlenmesi Gereken Klasik Bulgular

TUS Sorusu

Soru:

52 yaşındaki erkek hasta, uzun süredir devam eden bilateral diz ağrısı, poliüri, polidipsi ve kilo kaybı nedeniyle değerlendiriliyor. PET-BT’de femur ve tibialarda simetrik metabolik aktivite artışı, abdominal BT’de perirenal yumuşak doku infiltrasyonu (“hairy kidney”) ve toraks BT’de aort çevresinde konsantrik yumuşak doku kalınlaşması (“coated aorta”) izleniyor. Lezyon biyopsisinde köpüksü histiyositler ve Touton tipi dev hücreler saptanıyor. İmmünohistokimyada CD68(+), CD163(+), CD1a(−), Langerin(−) bulunuyor. Moleküler analizde BRAF V600E mutasyonu gösteriliyor.

Bu hasta için en uygun ilk basamak sistemik tedavi aşağıdakilerden hangisidir?

A) Rituksimab
B) Siklofosfamid
C) Vemurafenib
D) İnterferon-γ
E) Metotreksat

Doğru cevap: C) Vemurafenib

Açıklama: Bu olgu Erdheim–Chester hastalığının klasik multisistemik tutulumunu göstermektedir. BRAF V600E mutasyonu pozitif hastalarda, özellikle kardiyak, nörolojik veya diğer önemli organ tutulumlarında BRAF inhibitörü (vemurafenib) ilk tercih edilen hedefe yönelik tedavidir. İnterferon-α geçmişte sık kullanılmış olsa da günümüzde hedefe yönelik tedaviler standart yaklaşım haline gelmiştir.