Pediatrik spinal deformite tedavisinde güncel yaklaşım, yalnızca Cobb açısını düzeltmeye değil; omurga ve toraks büyümesini korumaya, akciğer gelişimini sürdürmeye, nörolojik güvenliği sağlamaya ve yaşam boyu cerrahi yükü azaltmaya odaklanır. Özellikle 10 yaşından önce başlayan erken başlangıçlı skolyoz (EOS), yalnızca ortopedik bir deformite değil, ilerlediğinde torasik yetmezliğe yol açabilen sistemik bir hastalık olarak değerlendirilir.

1. İlk adım: Deformiteyi sınıflandırmak

Tedavi kararı yalnızca Cobb açısına göre verilmez. Şunlar birlikte değerlendirilir:

• Başlangıç yaşı ve kalan büyüme potansiyeli
• Etiyoloji: idiyopatik, konjenital, nöromüsküler veya sendromik
• Eğriliğin büyüklüğü ve yıllık ilerleme hızı
• Sagittal profil ve kifoz
• Toraks deformitesi ve pulmoner rezerv
• Pelvik obliklik
• Nörolojik durum
• MR ile intraspinal patoloji
• Kemik kalitesi ve beslenme durumu

EOS için kullanılan sınıflamalarda yaş, etiyoloji, Cobb açısı, progresyon hızı ve kifoz birlikte ele alınır.

Güncel Tedavi Algoritması

Pediatrik spinal deformite
            │
            ▼
Etiyoloji + büyüme potansiyeli + esneklik + solunum değerlendirmesi
            │
     ┌──────┴─────────┐
     │                │
Hafif / stabil     Progresif deformite
     │                │
Gözlem, egzersiz,     Seri alçılama / korse
korse veya alçı       ± traksiyon
                         │
                         ▼
              Kontrol edilemeyen progresyon
                         │
          ┌──────────────┴──────────────┐
          │                             │
Büyümesi belirgin devam eden        Büyümeye yakın /
küçük çocuk                         rijit deformite
          │                             │
Büyüme dostu cerrahi                Definitif düzeltme
veya büyüme modülasyonu             ve füzyon

2. Konservatif yaklaşım yeniden önem kazanmıştır

Seri düzeltici alçılama

Özellikle infantile idiyopatik skolyozda:

• Eğriliği düzeltebilir,
• Cerrahiyi geciktirebilir,
• Bazı olgularda cerrahi gereksinimini ortadan kaldırabilir.

Küçük çocuklarda seri alçı ve korse programlarının temel amacı, deformiteyi kontrol ederken büyümeye izin vermektir. Konjenital skolyozda primer yapısal eğri alçıya genellikle daha az yanıt verir. (Etext)

Korse

Korse özellikle esnek, ilerleme riski bulunan deformitelerde kullanılır. Başarıyı belirleyen temel faktörler:

• Eğriliğin esnekliği
• Uyum
• Günlük kullanım süresi
• Büyüme hızı
• Etiyoloji

3. Halo-gravite traksiyonu

Şiddetli ve rijit deformitelerde ameliyat öncesinde kullanılabilir.

Amaçları

• Eğriliği kademeli olarak yumuşatmak
• Akciğer fonksiyonunu ve beslenme durumunu iyileştirmek
• Ani nörolojik gerilme riskini azaltmak
• Definitif cerrahinin daha güvenli yapılmasını sağlamak

Tipik protokollerde traksiyon yükü kademeli artırılarak yaklaşık vücut ağırlığının %40–50’sine kadar çıkılabilir; uygulama hastaya ve merkeze göre bireyselleştirilir. (MDPI)

4. Büyüme dostu cerrahi sistemler

A. Geleneksel uzayan rodlar

Omurganın üst ve alt bölgelerine ankraj yapılır; rodlar belirli aralıklarla cerrahi olarak uzatılır.

Avantajları

• Deformite kontrolü
• Omurga ve toraks büyümesinin sürdürülmesi

Dezavantajları

• Tekrarlayan ameliyatlar
• Enfeksiyon
• Rod kırılması
• Ankraj gevşemesi
• Spontan füzyon
• “Law of diminishing returns”: her uzatmada elde edilen büyümenin giderek azalması

B. Manyetik kontrollü uzayan rodlar — MCGR

Rodlar dışarıdan uygulanan manyetik kumandayla poliklinikte uzatılabilir. Böylece tekrarlayan cerrahi uzatmaların sayısı azaltılır.

Avantajları

• Daha az anestezi
• Daha az cerrahi uzatma
• Daha sık ve küçük miktarlarda distraksiyon
• Çocuk ve aile için daha düşük tedavi yükü

Sınırlılıkları

• Rod mekanizması arızası
• Distraksiyon kaybı
• Metalik debris ve aşınma
• Rod kırılması
• Yüksek maliyet
• Her deformite ve küçük hasta için uygun olmaması

MCGR, özellikle idiyopatik EOS’ta sık kullanılan seçeneklerden biri olmakla birlikte komplikasyonsuz bir çözüm değildir.

C. VEPTR

Vertical Expandable Prosthetic Titanium Rib, özellikle toraks deformitesinin ön planda olduğu hastalarda kullanılır.

Başlıca kullanım alanları:

• Torasik yetmezlik sendromu
• Konjenital skolyoz
• Kaburga füzyonları
• Hemivertebra ile birlikte ciddi göğüs kafesi deformitesi

Amaç yalnızca omurgayı düzeltmek değil, toraks hacmini artırarak akciğer gelişimine alan sağlamaktır.

D. Shilla büyüme yönlendirme sistemi

Apikal deformite düzeltilip füze edilir; proksimal ve distal rodlar özel vidalar içinde kayarak büyümeye izin verir.

Teorik avantajı

Tekrarlayan planlı uzatma ameliyatlarına gereksinimi azaltmasıdır.

Sorunları

• Rod migrasyonu
• İmplant gevşemesi
• Spontan füzyon
• Yetersiz uzunlamasına büyüme
• Revizyon gereksinimi

E. Trolley ve self-growing sistemler

Modern eğilim, cerrahi uzatma gereksinimini azaltan:

• Vertebral growth-guidance sistemleri
• Spring distraction sistemleri
• Tek yönlü kendiliğinden uzayan rodlar

gibi “aktif müdahale gerektirmeden büyüyen” konstrüksiyonlara yönelmektedir. Ancak bunların çoğunda uzun dönem kanıtlar henüz geleneksel teknikler kadar güçlü değildir.

5. Vertebral Body Tethering — VBT

VBT, anterior yerleştirilen vidalar ve esnek kord aracılığıyla vertebranın konveks tarafındaki büyümeyi yavaşlatan füzyonsuz büyüme modülasyonu yöntemidir.

Temel mekanizma

Konveks tarafa tether yerleştirilmesi
                 ↓
Konveks büyümenin yavaşlaması
                 ↓
Konkav tarafın büyümeye devam etmesi
                 ↓
Zaman içinde eğriliğin düzelmesi

Uygun hasta profili

• İskelet gelişimi tamamlanmamış hasta
• Esnek idiyopatik eğrilik
• Korseye yanıtsızlık veya korse intoleransı
• Yeterli vertebra büyüklüğü
• Belirgin faset dejenerasyonu veya rijit deformite bulunmaması

FDA’nın insani cihaz istisnası kapsamındaki VBT endikasyonu, büyüme potansiyeli bulunan ve majör Cobb açısı 30–65° olan, korse tedavisi başarısız veya tolere edilemeyen progresif idiyopatik skolyozlu hastaları kapsar.

Avantajları

• Füzyonsuz düzeltme
• Hareketin korunması
• Büyümenin düzeltici güç olarak kullanılması

Riskleri

• Tether kırılması
• Yetersiz düzeltme
• Aşırı düzeltme
• Plevral komplikasyon
• Revizyon
• Sonradan posterior füzyon gereksinimi

Bu nedenle VBT, posterior füzyonun tüm hastalarda yerini alan standart bir işlem değil, çok dikkatli hasta seçimi gerektiren büyüme modülasyonu yöntemidir.

6. Konjenital skolyozda hedefe yönelik cerrahi

Konjenital deformitede yeni yaklaşım, uzun segment füzyon yerine mümkün olduğunca kısa ve nedene yönelik düzeltme yapmaktır.

Hemivertebra eksizyonu

Özellikle:

• Tek, progresif hemivertebra
• Segmental kifoz
• Dengesiz deformite
• Genç yaş

durumlarında uygulanabilir.

Avantajı, deformitenin kaynağını çıkararak daha kısa füzyon segmentiyle güçlü düzeltme sağlamasıdır. Ancak nörolojik yaralanma riski nedeniyle intraoperatif nöromonitörizasyon önemlidir.

7. Nöromüsküler skolyozda yeni hedefler

Nöromüsküler skolyoz cerrahisinde yalnızca Cobb açısı değil;

• Oturma dengesi
• Pelvik obliklik
• Baş kontrolü
• Bakım kolaylığı
• Bası yarası riski
• Solunum fonksiyonu
• Beslenme durumu

ön plandadır.

Güncel gelişmeler arasında:

• Daha düşük profilli implantlar
• Pelvik fiksasyonda S2-alar-iliak vidalar
• Büyüme dostu rodlar
• Minimal invaziv bipolar konstrüksiyonlar
• Motorize veya kendiliğinden uzayan sistemler

yer alır.

8. Teknolojik dönüşüm

Düşük doz görüntüleme

EOS sistemleri ve mikrodoz protokolleri, tekrarlayan kontroller sırasında radyasyon maruziyetini azaltır ve ayakta üç boyutlu deformite analizi sağlar.

Navigasyon ve robotik

Özellikle küçük pediküllerde ve kompleks konjenital anatomide:

• Vida doğruluğunu artırabilir,
• Floroskopi ihtiyacını azaltabilir,
• Preoperatif planın uygulanmasını kolaylaştırabilir.

3D baskı

• Hasta spesifik vertebra modelleri
• Pedikül vida şablonları
• Kompleks osteotomi planlaması
• Kişiye özel implantlar

için kullanılmaktadır.

Yapay zekâ

Gelişmekte olan kullanım alanları:

• Otomatik Cobb ölçümü
• Progresyon öngörüsü
• Cerrahi seviye planlaması
• Sagittal denge analizi
• Komplikasyon ve revizyon riskinin tahmini

Ancak yapay zekâ sistemleri henüz cerrahın klinik kararının yerine geçmez.

9. ERAS ve kan koruma stratejileri

Adölesan deformite cerrahisinde güncel perioperatif yaklaşım:

• Preoperatif anemi ve beslenme optimizasyonu
• Traneksamik asit
• Hücre kurtarma sistemleri
• Multimodal analjezi
• Erken mobilizasyon
• Bulantı ve ileus profilaksisi
• Opioid tüketiminin azaltılması

ERAS protokollerinin hastanede kalış süresini komplikasyon veya yeniden yatış oranını artırmadan azaltabildiğine ilişkin kanıtlar bulunmaktadır.

Yeni Yol Haritasının Ana Prensipleri

Kritik sonuç

Pediatrik spinal deformitede ideal tedavi, en büyük radyografik düzeltmeyi yapan değil; en az cerrahi yükle deformiteyi kontrol eden, toraks ve omurga büyümesini koruyan, nörolojik güvenliği sağlayan ve çocuğu erişkin yaşama en iyi fonksiyonla taşıyan tedavidir.

Soru

Sekiz yaşında, progresif nöromüsküler skolyozu bulunan hastanın Cobb açısı 72°, pelvik oblikliği 18° ve restriktif solunum bozukluğu vardır. Hastanın belirgin büyüme potansiyeli devam etmektedir. Cerrahi planlamanın temel amacı deformiteyi kontrol ederken toraks ve omurga büyümesini sürdürmektir.

Aşağıdaki yaklaşımlardan hangisi güncel tedavi prensibini en iyi yansıtır?

A) Uzun segment kesin posterior füzyon
B) İzole hemivertebra rezeksiyonu
C) Büyüme dostu distraksiyon sistemi kullanılması
D) Vertebral body tethering uygulanması
E) Yalnızca lomber korse uygulanması

Doğru cevap: C

Açıklama: Hasta 10 yaşından küçüktür, büyüme potansiyeli belirgindir ve ciddi nöromüsküler deformite ile pulmoner etkilenme vardır. Erken uzun segment füzyon, toraks ve omurga büyümesini sınırlayabilir. Bu nedenle deformiteyi kontrol ederken büyümeye izin veren geleneksel, manyetik kontrollü veya uygun başka bir büyüme dostu sistem düşünülür. VBT esas olarak büyüme potansiyeli bulunan, esnek ve idiyopatik eğriliklerde kullanılır; nöromüsküler, rijit ve 72°’lik deformite için tipik seçenek değildir.