ESC ve KDIGO klavuzuna göre renal arter hastalıklarına dair tedavi algoritması

yazar

1. ESC (Avrupa Kardiyoloji Derneği) 2024 Kılavuzu

Avrupa Kardiyoloji Derneği, periferik arter ve aort hastalıklarını (PAAD) birleştirdiği güncel kılavuzunda renal arter hastalıklarına dair net algoritmalar sunmaktadır:

  • Tanı: Şüphelenilen hastalarda birinci basamak görüntüleme yöntemi olarak renkli Doppler ultrasonografi önerilmektedir (Sınıf IB).
  • Medikal Tedavi: Kan basıncını optimize etmek için ACE inhibitörleri veya ARB’ler, lipid yönetimi için yüksek yoğunluklu statinler ve antitrombotik tedaviler ilk adımdır.
  • Revaskülarizasyon: Tek taraflı veya iki taraflı %70’ten fazla darlığı olan ve böbrek canlılığı korunan hastalarda, optimal medikal tedaviye rağmen kontrol altına alınamayan durumlar (örn. dirençli hipertansiyon) için renal arter revaskülarizasyonu (stent) düşünülebilir (Sınıf IIaB).

2-KDIGO (Böbrek Hastalığı: Küresel Sonuçları İyileştirme) Güncel Yaklaşımı

KDIGO’nun kronik böbrek hastalığına (KBH) yönelik güncellenmiş klinik uygulama kılavuzları, renal arter darlığı şüphesini hiperpotasemi, akut böbrek hasarı (AKI) riski ve nefrotoksik ilaç yönetimi bağlamında ele almaktadır.

  • Akut Durumlarda Cerrahi: KDIGO, renal arter revaskülarizasyonunun kimlere uygulanması gerektiğine dair net bir konsensüs sunar. Akut pulmoner ödem / kalp yetersizliği dekompansasyonu, bilateral (iki taraflı) yüksek dereceli darlığa bağlı ilerleyici KBH, ve anjiyotensin sistemi baskılayıcılarına (ACEi/ARB) toleransın olmaması gibi durumlarda revaskülarizasyon önerilmektedir.
  • İzlem ve İlaç Etkileşimi: İntrakraniyal veya sistemik kan basıncı düşüşünün böbrek fonksiyonlarını (eGFR) kritik seviyede düşürebileceği göz önünde bulundurularak yakından izlem tavsiye edilmektedir.

RENAL ARTER STENOZU

Renal arter stenozu hipertansiyonu olan hastaların % 1-5’inde bulunur. 65 yaş üstü erişkinlerde renal arter stenozu prevalansı % 7 dir. 50 yaş üstündeki hastalarda kronik renal yetmezliği olanların % 15’inde ve son dönem böbrek yetmezliği olan hastaların %20’sinde RAS olabileceği bildirilmiştir.

Renal arter stenozu (böbrek atardamarı darlığı) nedenleri aşağıdadır:

  • Aterosklerotik (%90)
  • Fibromüsküler displazi (%10)
    • Medial fibroplazi (%90)
      • Klasik “tespih taneleri” (string of beads) görünümü
      • Arterin orta-distal kısmı
    • Perimedial fibroplazi
      • Fokal stenozlar
    • İntimal/Medial fibroplazi
      • Fokal, konsantrik (eş merkezli) stenoz
  • Aortorenal diseksiyon
  • Renal arteri tutan vaskülit (örneğin PAN – Poliarteritis nodoza)
  • Renal arteri tutan AVM’ler (arteriyovenöz malformasyonlar)
  • Renal arterin radyasyonu (ışınlanması)
  • Skleroderma

Renal arter stenozunu düşündüren klinik ipuçları şunlardır:

  • 30 yaşından küçük hastalarda hipertansiyon başlangıcı veya 55 yaşından sonra şiddetli hipertansiyon.
  • Hızlanmış, dirençli veya malign hipertansiyon.
  • Açıklanamayan atrofik böbrek veya böbrekler arasında 1,5 cm’den fazla boyut farkı.
  • Ani gelişen, açıklanamayan pulmoner ödem.
  • Böbrek replasman tedavisine başlayan bireyler dahil, açıklanamayan böbrek disfonksiyonu.
  • ACE inhibitörü veya ARB ajanı uygulamasından sonra yeni azotemi gelişimi veya böbrek fonksiyonunda kötüleşme.
  • Çok damarlı koroner arter hastalığı veya periferik arter hastalığı.
  • Açıklanamayan konjestif kalp yetmezliği veya refrakter (dirençli) anjina.