Kalp ameliyatı sonrası diyafram disfonksiyonu (Postoperative Diaphragmatic Dysfunction, PDD), özellikle Frenik Sinir hasarına bağlı gelişen, tek veya çift taraflı diyafram kasının kasılma fonksiyonunun azalması veya kaybolmasıdır. Açık kalp cerrahisinin en önemli solunumsal komplikasyonlarından biridir ve postoperatif uzamış mekanik ventilasyon, atelektazi ve pnömoni riskini artırır.

Epidemiyoloji

İnsidans kullanılan tanı yöntemine göre değişmektedir.

Yalnızca akciğer grafisi kullanıldığında birçok olgu atlanır.

En sık neden

1. Frenik sinir yaralanması (en sık)******

Sol frenik sinir özellikle risk altındadır.

Nedenleri:

• Internal mammarian arter (LIMA) diseksiyonu
• Aşırı traksiyon
• Elektrokoter
• Soğuk kardiyopleji (ice slush)
• Perikard disseksiyonu
• Mediastinal drenler
• Reoperasyon

2. Diyafram kas hasarı

• İskemi
• Uzamış cerrahi
• Kardiyopulmoner bypass
• İnflamasyon

3. Mekanik ventilasyon

Uzun süre ventilatörde kalma, Ventilator-induced diaphragmatic dysfunction (VIDD)

4. Postoperatif ağrı

Sternotomi, Yetersiz inspirasyon, Diyafram kullanımının azalması

Risk faktörleri

• LIMA kullanılması
• Uzun kardiyopulmoner bypass süresi
• İleri yaş
• KOAH
• Obezite
• Diyabet
• Yenidoğan ve çocuk hastalar
• Redo cerrahi
• Hipotermi

Klinik bulgular

Hafif olgularda

hiç belirti olmayabilir.

Orta-ağır olgularda

• Dispne
• Ortopne
• Hipoksemi
• Sekresyon atamama
• Tekrarlayan atelektazi
• Uzamış ventilasyon
• Weaning başarısızlığı

Fizik muayene

• Azalmış solunum sesleri
• Paradoks abdominal hareket
• Bazal matite
• Yardımcı solunum kaslarının kullanımı

Tanı

1. Akciğer grafisi

En sık ilk inceleme.

Bulgular

• Hemidiyafram yüksekliği
• Bazal atelektazi
• Plevral efüzyon

2. Diyafram ultrasonu (Altın standartlardan biri) ****

İki temel ölçüm yapılır.

A. Diyafram ekskürsiyonu

Normal

Patolojik <1 cm veya Paradoks hareket******************

B. Thickening Fraction (TF)

[
TF=\frac{T_{insp}-T_{exp}}{T_{exp}}\times100
]

Normal

20–30%

<20% ise****** Disfonksiyon

3. Floroskopi

Sniff test

Paradoks yukarı hareket, Paralizi

4. EMG

Frenik sinir hasarını gösterir.

5. BT

Başka nedenleri dışlamak için.

Ayırıcı tanı

• Atelektazi
• Plevral efüzyon
• Pnömotoraks
• Pulmoner emboli
• Akut kalp yetersizliği
• KOAH alevlenmesi

Şiddet sınıflaması

Tedavi

Konservatif

Çoğu hasta.

• Solunum fizyoterapisi
• İncentive spirometre
• Erken mobilizasyon
• CPAP/BiPAP
• Sekresyon temizliği

Ventilatör desteği

Hiperkapni

NIV

Gerekirse

invaziv ventilasyon

Cerrahi

Diyafram plikasyonu

Endikasyonlar

• Kalıcı paralizi
• 6–12 ay düzelmeme
• Ciddi dispne
• Weaning başarısızlığı

Frenik sinir rekonstrüksiyonu

Nadir.

Prognoz

Tek taraflı hasarda

yaklaşık

6–12 ay içinde önemli oranda spontan düzelme görülebilir.

Bilateral paralizide prognoz daha kötüdür.

Korunma

• Soğuk kardiyopleji sırasında frenik siniri buzla doğrudan temas ettirmemek
• LIMA hazırlanırken siniri korumak
• Elektrokoter kullanımını sınırlamak
• Minimal traksiyon
• Ultrason ile erken tanı

Tanı algoritması

Dispne
      │
      ▼
Akciğer grafisi
      │
      ▼
Hemidiyafram yüksekliği
      │
      ▼
Diyafram USG
      │
 ┌────┴────┐
 │         │
Normal   Ekskürsiyon↓
           │
           ▼
 Thickening fraction↓
           │
           ▼
 Frenik sinir hasarı?
           │
           ▼
Fizyoterapi ± NIV
           │
           ▼
6–12 ay izlem
           │
           ▼
Persistan semptom
           │
           ▼
Diyafram plikasyonu

Başasistanlık düzeyinde önemli noktalar

• En sık neden: Cerrahi sırasında frenik sinir yaralanması (özellikle sol tarafta ve LIMA hazırlanması sırasında).
• En duyarlı yatak başı tanı yöntemi: Diyafram ultrasonografisi (ekskürsiyon ve thickening fraction değerlendirmesi).
• Ultrason bulguları: Ekskürsiyon <1 cm veya paradoks hareket ve thickening fraction <20% disfonksiyon lehinedir.
• Tek taraflı paralizi çoğunlukla konservatif tedavi ile düzelebilirken, iki taraflı paralizi uzamış mekanik ventilasyon ve yüksek morbidite ile ilişkilidir.
• Diyafram plikasyonu, 6–12 aylık izleme rağmen düzelmeyen ve belirgin semptomları olan olgularda düşünülür.