Sol atriyal apendiks (LAA) neden önemlidir?
Sol atriyal apendiks;
- Sol atriyumun embriyolojik kalıntısıdır.
- Parmak şeklinde çıkıntı yapan kaslı bir yapıdır.
- Atriyal fibrilasyonda kan akımının en fazla yavaşladığı bölgedir.
Non-valvüler atriyal fibrilasyonda
- Sol atriyumdaki trombüslerin yaklaşık %90’ı
- Sol atriyal apendikste oluşur.
Bu nedenle LAA’nın kapatılması embolik inmeyi azaltabilir.
Endikasyonlar
1. Atriyal fibrilasyon + açık kalp cerrahisi
Bir hasta;
- Koroner bypass (CABG)
- Mitral kapak cerrahisi
- Aort kapak cerrahisi
- Triküspit cerrahisi
olurken eş zamanlı uygulanır.
2. Persistan veya permanent AF
CHA₂DS₂-VASc skoru yüksek olan hastalarda.
3. Antikoagülan kullanamayan hastalar
Örneğin;
- ciddi gastrointestinal kanama
- tekrarlayan intrakraniyal kanama
- yüksek kanama riski
Cerrahi teknikler
1. Cerrahi eksizyon
LAA tamamen kesilerek çıkarılır.
Avantaj En düşük rezidüel kese riski
2. İçten sütür ile kapatma
Atriyum içinden dikilir. En eski yöntemdir. Ancak rezidüel açıklık olabilir.
3. Dıştan sütür
Tabanı bağlanır. Başarı oranı daha düşüktür.
4. Stapler ile eksizyon
Cerrahi stapler kullanılır. Hızlıdır.
5. Cerrahi klip
En modern yöntemdir. En sık kullanılan sistem AtriClip*****
Avantajları
- tam kapanma oranı yüksek
- rezidüel açıklık az
- emboli riski düşük
Başarı oranları
| Teknik | Tam kapanma |
|---|---|
| İçten sütür | %50–70 |
| Dıştan sütür | %40–60 |
| Stapler | %70–90 |
| Cerrahi eksizyon | %90–95 |
| AtriClip | %95–100 ******* |
LAAOS III çalışması
En önemli randomize çalışmadır.
LAAOS III
Çalışma
- 4811 hasta
- Atriyal fibrilasyon
- Kalp cerrahisi sırasında randomizasyon
Karşılaştırma
- Cerrahi + LAAO
- Cerrahi tek başına
Sonuç
Primer sonlanım:
İskemik inme veya sistemik emboli
- S-LAAO grubu: %4.8
- Kontrol grubu: %7.0
Göreceli riskte yaklaşık %33 azalma sağlandı.
Ayrıca;
- mortalite artmadı
- cerrahi komplikasyon artmadı
- ameliyat süresi anlamlı uzamadı
Bu çalışma sonrası uluslararası kılavuzlarda öneri güçlenmiştir.
Kılavuz önerileri
European Society of Cardiology AF Kılavuzu
Kalp cerrahisi sırasında AF bulunan uygun hastalarda S-LAAO önerilir.
American College of Cardiology / American Heart Association
LAAOS III sonrasında; uygun hastalarda Class I–IIa düzeyinde güçlü öneriler bulunmaktadır (cerrahinin tipi ve hasta özelliklerine göre).
Cerrahi LAAO ile perkütan LAAO karşılaştırması
| Özellik | Cerrahi S-LAAO | Perkütan LAAO |
|---|---|---|
| Uygulama | Açık kalp cerrahisi sırasında | Kateter laboratuvarında |
| Sternotomi | Evet (veya torakoskopik) | Hayır |
| Genel anestezi | Genellikle evet | Evet veya derin sedasyon |
| Başlıca cihaz | AtriClip, stapler, eksizyon | Watchman, Amplatzer Amulet |
| Başarı | Çok yüksek | Çok yüksek |
| Rezidüel kaçak | Çok az (özellikle AtriClip) | Küçük kaçak görülebilir |
| En uygun hasta | Zaten kalp ameliyatı olacak hasta | Cerrahi gerekmeyen AF hastası |
Avantajları
- İnme riskini azaltır.
- Sistemik emboliyi azaltır.
- Aynı cerrahi seansta yapılabilir.
- İşlem süresine az ek yük getirir.
- AtriClip ile tam kapanma oranı yüksektir.
Dezavantajları
- Açık kalp cerrahisi gerektirir (izole yapılacaksa invazivdir).
- Eksik kapatma olursa rezidüel kese kalabilir.
- Nadir olarak kanama, atriyal perforasyon veya komşu yapılarda yaralanma görülebilir.
Akılda kalması gereken noktalar
- Atriyal fibrilasyonda trombüslerin yaklaşık %90’ı sol atriyal apendikste oluşur.
- S-LAAO, kalp cerrahisi sırasında LAA’nın çıkarılması veya kapatılması işlemidir.
- En güvenilir cerrahi yöntemler tam eksizyon ve AtriClip ile epikardiyal kliplemedir.
- LAAOS III, S-LAAO’nun iskemik inme ve sistemik emboli riskini anlamlı şekilde azalttığını gösteren dönüm noktası çalışmadır.
- Güncel kılavuzlar, atriyal fibrilasyonu olan ve başka bir nedenle kalp cerrahisi geçiren hastalarda, uygun olgularda eş zamanlı S-LAAO uygulanmasını güçlü şekilde desteklemektedir.