Miyeloid sarkom ( kloroma , granülositik sarkom, ekstramedüller miyeloid tümör ), miyeloblast adı verilen olgunlaşmamış beyaz kan hücrelerinden oluşan katı bir tümördür . Kloroma, akut miyeloid löseminin ekstramedüller bir tezahürüdür ; başka bir deyişle, kemik iliğinin dışında oluşan lösemik hücrelerin katı bir koleksiyonudur .
Türler
1-Akut lösemide
Kloromalar nadirdir; yaygınlıklarına dair kesin tahminler mevcut değildir, ancak lösemi tedavisi konusunda uzmanlaşmış hekimler tarafından bile nadiren görülürler . Kloromalar, aşağıdaki hastalık özelliklerine sahip hastalarda biraz daha yaygın olabilir:
Fransız-Amerikan-İngiliz (FAB) sınıflandırma sınıfı M2****
DSÖ Sınıflandırması (2016 revizyonu), “Akut miyeloid lösemi (AML) ve ilgili neoplazmalar” başlığı altında ayrı bir varlık olarak yer almaktadır.
Belirli sitogenetik anormalliklere sahip olanlar (örneğin t(8;21) veya inv(16))
Miyeloblastları T hücresi yüzey belirteçleri olan CD13 veya CD14’ü ifade edenler
Çevresel beyaz kan hücre sayısı yüksek olanlar
Ancak, yukarıda belirtilen risk faktörlerine sahip hastalarda bile kloroma, akut miyeloid löseminin nadir görülen bir komplikasyonu olmaya devam etmektedir.
Nadiren, akut miyeloid lösemi tedavisinde görünüşte başarılı bir tedaviden sonra nüksün tek belirtisi olarak kloroma gelişebilir. Kloromaların genel davranışına uygun olarak, böyle bir olay, lokalize bir süreçten ziyade, sistemik bir nüksün erken bir habercisi olarak değerlendirilmelidir. Akut miyeloid lösemi tedavisi sonrası izole kloroma geliştiren 24 hastanın incelendiği bir çalışmada, kemik iliği nüksüne kadar geçen ortalama süre 7 ay olarak bulunmuştur.
2-Miyeloproliferatif veya miyelodisplastik sendromlarda
Kloromalar , miyelodisplastik sendrom (MDS) veya miyeloproliferatif sendromlar (MPS) tanısı konmuş hastalarda (örneğin kronik miyelojenöz lösemi (CML), polisitemi vera , esansiyel trombositoz veya miyelofibroz ) görülebilir. Kloroma saptanması, bu prekanseröz durumların uygun tedavi gerektiren akut bir lösemiye dönüştüğünün fiili kanıtı olarak kabul edilir. Örneğin, kloroma varlığı, kronik miyelojenöz löseminin ‘blast krizi’ evresine girdiğini göstermek için yeterlidir.
3-Eozinofilik lösemide
Miyeloid sarkoma ve eozinofili ile ortaya çıkan FIP1L1-PDGFRA füzyon geninin neden olduğu eozinofilik lösemi vakalarından en az biri bildirilmiştir. Bu miyeloid sarkoma formu, daha agresif ve toksik tedavi yerine imatinib ile ( FIP1L1-PDGRGA füzyon geninin neden olduğu eozinofilik lösemi için önerilen tedavi ) son derece başarılı bir şekilde tedavi edilmesiyle ayırt edilir.
4-Primer kloroma
Çok nadir durumlarda, kloroma, önceden bilinen veya eş zamanlı akut lösemi, akut promyelositik lösemi veya MDS/MPS tanısı olmaksızın ortaya çıkabilir; bu durum primer kloroma olarak bilinir. Bu durumda tanı koymak özellikle zordur (aşağıya bakınız). Primer kloroma vakalarının neredeyse tamamında, kısa bir süre sonra akut lösemi gelişmiştir (akut löseminin gelişmesine kadar geçen ortalama süre 7 ay, aralık 1-25 ay). Bu nedenle, primer kloroma, lokalize bir süreçten ziyade akut löseminin başlangıç belirtisi olarak kabul edilebilir ve buna göre tedavi edilebilir. Hastalığın gelişimi veya belirteçleri akut promyelositik lösemiye (AML3) ilerlediğini gösteriyorsa, tedavi bu hastalık formuna göre uyarlanmalıdır.
Yer ve belirtiler
Kloromalar hemen hemen her organda veya dokuda ortaya çıkabilir. En sık etkilenen bölgeler deri ( lösemi kutis olarak da bilinir ) ve diş etleridir. Deri tutulumu tipik olarak morumsu, kabarık, ağrısız plaklar veya nodüller şeklinde görülür ve biyopsilerde miyeloblastlarla infiltre oldukları bulunur. Lösemi kutisin, derinin paraneoplastik bir süreçte olgun nötrofiller tarafından infiltre edildiği Sweet sendromundan farklı olduğunu unutmayın . Diş eti tutulumu ( gingival hipertrofi ), diş fırçalama ve diğer küçük travmalarla kolayca kanayan, şişmiş, bazen ağrılı diş etlerine yol açar.
Etkilenebilecek diğer dokular arasında lenf düğümleri , ince bağırsak , mediastinum , akciğer , epidural bölgeler, rahim , yumurtalıklar ve göz yuvası bulunur . Bu bölgelerdeki kloroma belirtileri anatomik konumlarıyla ilişkilidir; kloromalar ayrıca asemptomatik olabilir ve akut miyeloid lösemi tanısı konmuş bir kişinin değerlendirilmesi sırasında tesadüfen keşfedilebilir.
Yukarıda açıklandığı gibi, merkezi sinir sistemi tutulumu en sık menenjiyal lösemi veya lösemik hücrelerin subaraknoid boşluğa yayılması şeklinde ortaya çıkar . Bu durum, farklı tedavi yöntemleri gerektirdiğinden genellikle kloromadan ayrı olarak değerlendirilir. Merkezi sinir sisteminin gerçek kloromaları (yani katı lösemik tümörler) son derece nadirdir, ancak tanımlanmıştır.
Teşhis
Kloroma tanısı genellikle söz konusu lezyonun biyopsisini gerektirir. Tarihsel olarak, doku biyopsisi yapılmış olsa bile, patolojik yanlış tanı, özellikle patoloğa yol gösterecek önceden net bir akut miyeloid lösemi tanısı olmayan hastalarda önemli bir sorundu. Kloroma üzerine yayınlanan bir seride, yazarlar hastaların %47’sinin başlangıçta yanlış teşhis edildiğini, çoğunlukla malign lenfoma olarak teşhis edildiğini belirtmişlerdir .
Ancak, tanı tekniklerindeki gelişmelerle kloroma tanısı daha güvenilir hale getirilebilmektedir. Traweek ve ark., miyeloperoksidaz , CD68 , CD43 ve CD20’ye karşı ticari olarak temin edilebilen bir monoklonal antikor panelinin, immünohistokimya yoluyla kloromayı doğru bir şekilde teşhis etmek ve lenfomadan ayırt etmek için kullanıldığını tanımlamışlardır. Günümüzde, CD33 ve CD117’ye karşı monoklonal antikorlar kullanılarak yapılan immünohistokimyasal boyama, tanının temelini oluşturmaktadır. Akış sitometrisinin giderek daha gelişmiş kullanımı da bu lezyonların daha doğru teşhisini kolaylaştırmıştır.
Prognostik önemi
Akut miyeloid lösemili hastalarda kloromaların prognostik önemi konusunda kanıtlar çelişkilidir . Genel olarak, daha kötü bir prognoza, tedaviye daha kötü bir yanıta ve daha kötü bir sağkalıma işaret ettikleri düşünülmektedir; ancak diğerleri, kloromaların biyolojik bir belirteç olarak diğer kötü prognostik faktörlerle ilişkili olduğunu ve bu nedenle bağımsız bir prognostik öneme sahip olmadığını bildirmiştir. Primer izole kloroma durumunda prognoz daha iyidir
Tedavi
Yukarıda açıklandığı gibi, kloromalar her zaman izole lokal olaylardan ziyade sistemik hastalığın belirtileri olarak kabul edilmeli ve buna göre tedavi edilmelidir. Yeni teşhis edilmiş lösemi ve ilişkili kloroması olan hastada, lösemiye karşı sistemik kemoterapi, kloromanın lokal tedavisi için bir endikasyon (örneğin omuriliğin etkilenmesi ) ortaya çıkmadıkça, tipik olarak ilk basamak tedavi olarak kullanılır. Kloromalar genellikle standart antilösemik kemoterapiye oldukça duyarlıdır . Uygun donörü olan uygun hastalarda allojenik hematopoetik kök hücre nakli düşünülmelidir, çünkü uzun süreli remisyonlar bildirilmiştir.
İndüksiyon kemoterapisinin tamamlanmasından sonra kloroma devam ederse, cerrahi veya radyoterapi gibi lokal tedaviler düşünülebilir, ancak bunların hiçbiri hayatta kalma üzerinde bir etkiye sahip değildir.
Primer kloroma tanısı konulan hastalara genellikle sistemik kemoterapi uygulanır, çünkü kloroma tespit edildikten kısa süre sonra akut lösemi gelişimi neredeyse evrenseldir.
Akut lösemi nedeniyle tedavi gören ve izole kloroma ile nüks eden hastalar genellikle nüks eden lösemi için sistemik tedavi ile tedavi edilir. Ancak, herhangi bir nüks eden lösemide olduğu gibi, sonuçlar maalesef kötüdür. Miyelodisplastik sendromlar veya miyeloproliferatif sendromlar gibi “lösemi öncesi” durumları olan ve kloroma gelişen hastalar genellikle akut lösemiye dönüşmüş gibi tedavi edilir.