Kardiyopulmoner bypass ve kros klemp altında 4’lü koroner bypass yapmakta olduğunuz hastada, operasyonun 2. saatinde hastanın 100 cc idrarı var, venöz rezervuarda 600 cc mayi bulunuyor.
Bu hastanın idrar çıkışı için yapılması gereken yaklaşımlardan hangisi son sıradadır?
a. Verilerin kontrolü dışında her hangi bir müdahaleye gerek yoktur.
b. Mean kan basıncı 60 mmHg altına düşmemelidir.
c. Diüretik yapılmalıdır.
d. Kan gazı parametreleri gözden geçirilmelidir.
e. Hematokrit değeri %22 ve üzerinde olmalıdır.
Bu soruda doğru yaklaşım:c) Diuretic yapılmalıdır.→ “son sırada düşünülmesi gereken” yaklaşımdır.
Yani soru mantığında: “İdrar çıkışı az diye hemen diüretik verilmez.”
Neden?
Kardiyopulmoner bypass (CPB) sırasında: renal perfüzyon, efektif dolaşım hacmi, MAP, hematokrit, oksijen sunumu öncelikle değerlendirilmelidir.
Verilen durum
| Parametre | Yorum |
|---|---|
| 2 saat CPB | uzun sayılabilir |
| İdrar 100 cc | sınırda düşük |
| Rezervuarda 600 cc | relatif düşük preload olabilir |
CPB’de temel renal yaklaşım
Önce: Renal perfüzyon optimize edilir.
1. MAP önemli
CPB sırasında:
MAP<60 mmHg→Renal hypoperfusion
Bu nedenle:
MAP genellikle ≥60–65 mmHg tutulur.
2. Hematokrit önemli
CPB’de aşırı hemodilüsyon: renal oksijen sunumunu azaltır.
Kritik eşik
Hct<22%→Increased AKI risk
3. Kan gazı değerlendirmesi
Özellikle:
- laktat
- asidoz
- oksijenizasyon
- hemoglobin
kontrol edilmelidir.
Diüretik neden son sırada?
Çünkü oligüri çoğu zaman gerçek hipoperfüzyon göstergesidir.
Hipovolemik/perfüzyonu bozuk hastaya diüretik vermek renal hasarı artırabilir.
CPB’de oligüri nedenleri
| Sebep | Mekanizma |
|---|---|
| Düşük MAP | renal iskemi |
| Hemodilüsyon | düşük O2 taşıma |
| Düşük pompa akımı | hipoperfüzyon |
| Hipovolemi | düşük renal flow |
| Uzun bypass süresi | inflamasyon |
Diüretik ne zaman düşünülebilir?
Ancak:
- yeterli preload
- yeterli MAP
- yeterli hematokrit
- yeterli pompa akımı
sağlandıktan sonra.
En sık kullanılan
Furosemide
Çok kritik kalp cerrahisi noktası
CPB sırasında: “İdrar çıkışı tek başına yeterli renal perfüzyon göstergesi değildir.”
Venöz rezervuar neden önemli?
600 cc rezervuar hacmi relatif düşük intravasküler hacmi düşündürebilir.
Bu nedenle önce:
- volüm
- venöz dönüş
- pompa akımı
değerlendirilir.
Çok klasik YDUS/YDUS-KVC noktaları
| Parametre | Hedef |
|---|---|
| MAP | ≥60–65 |
| Hct | ≥22 |
| Pompa flow | yeterli |
| Laktat | düşük |
| İdrar çıkışı | takip edilir |
Soru mantığının özeti
Önce:
- MAP
- Hematokrit
- Volüm/perfüzyon
- Kan gazı
değerlendirilir.
Diüretik en son düşünülür.