Bu durum, daha önce sadece bisfosfonatlarla ilişkilendirildiği için BRONJ olarak adlandırılıyordu; ancak günümüzde diğer antiresorptif ve anjiyogenez inhibitörü ilaçların da bu tabloya yol açtığı bilindiğinden terminoloji MRONJ olarak genişletilmiştir.
Neden Olan Temel İlaç Grupları
Bu tabloya yol açan ilaçlar genellikle metastatik kemik kanserleri, multipl miyelom veya ağır osteoporoz tedavisinde kullanılır:
1-Antiresorptifler:
a-Bisfosfonatlar: (Zoledronik asit, Alendronat, Pamidronat). Kemik yıkımını (osteoklast aktivitesini) durdururlar.
b-Denosumab: (Prolia, Xgeva). RANKL inhibitörüdür, kemik rezorpsiyonunu güçlü şekilde engeller.
2-Anjiyogenez İnhibitörleri:
a-Bevacizumab (Avastin): Tümörün kanlanmasını engelleyen bu ilaçlar, kemiğin iyileşme kapasitesini de düşürür.
b-Sunitinib, Sorafenib: Tirozin kinaz inhibitörleri.
Tanı Kriterleri (AAOMS)
Bir hastaya MRONJ tanısı konulabilmesi için şu üç kriterin aynı anda bulunması gerekir:
- Mevcut veya geçmişte antiresorptif veya anti-anjiyojenik ilaç kullanımı.
- Maksillofasiyal bölgede 8 haftadan uzun süredir devam eden, açıkta kalan kemik veya ağız içi/dışı fistül varlığı.
- Çene kemiklerine radyoterapi uygulanmamış olması (Radyoterapi varsa tanı Osteoradyonekroz olur).
Patofizyoloji ve Neden Sadece Çene Kemiği?
Vücuttaki diğer kemiklerde nadir görülürken çenede sık görülmesinin nedenleri cerrahi anatomi ve fizyoloji ile ilgilidir:
I-Yüksek Kemik Döngüsü: Çene kemiği, alveol kemiği nedeniyle vücudun en hızlı döngüsüne sahip kemiğidir.
II-Mikro Travmalar: Çiğneme kuvvetleri kemikte sürekli mikro çatlaklar oluşturur; ilaçlar iyileşmeyi baskıladığı için bu çatlaklar nekroza döner.
III-İnce Mukoza: Çene kemiğini örten mukoza incedir ve dış ortama (mikrobiyotaya) açılmaya çok müsaittir.
Evreleme ve Klinik Tablo
Evre 0: Klinik olarak kemik açıkta değildir ancak hastada açıklanamayan diş ağrısı veya çene uyuşukluğu vardır.
Evre 1: Kemik açıktadır, hasta semptomsuzdur (enfeksiyon/ağrı yoktur).
Evre 2: Açıkta kalan kemiğe ağrı, eritem ve pürülan akıntı (enfeksiyon) eşlik eder.
Evre 3: Patolojik kırıklar, ekstraoral fistüller veya sinüs tutulumu gibi yaygın nekroz mevcuttur.
Cerrahlar İçin Kritik Yaklaşım ve Yönetim
Kardiyovasküler cerrahi veya diğer branşlarda çalışan hekimler için bu hastaların yönetimi multidisiplinerdir:
- İlaç Tatili (Drug Holiday): Tartışmalı bir konudur. Genellikle elektif işlemler için ilacın bir süre kesilmesi önerilebilir ancak onkolojik hastalarda bu kararı mutlaka onkolog vermelidir.
- Cerrahi Müdahale: Eskiden “dokunulmaz” kabul edilen bu hastalarda artık erken evre debridman ve lazer destekli tedavilerin (biostimülasyon) başarıyı artırdığı görülmektedir.
- Önleyici Yaklaşım: En önemli adımdır. Hasta bu ilaçlara başlamadan önce tüm dental odakların temizlenmesi, çekilmesi gereken dişlerin çekilmesi ve oral hijyenin stabilize edilmesi şarttır.
Cerrahi Not: Bu ilaçları kullanan hastalarda özellikle diş çekimi ve dental implant uygulamaları en büyük tetikleyicilerdir. Eğer hastanız kemik metastazı nedeniyle IV bisfosfonat (Zometa vb.) alıyorsa, çene kemiğine yönelik invaziv işlemlerden kaçınılmalı veya çok sıkı profilaksi altında yapılmalıdır.