Perkütan İntramiyokardiyal Septal Darbeli Alan Ablasyonu (PIMSA), özellikle Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati (HOCM) tedavisinde son yıllarda dikkat çeken, minimal invaziv ve yenilikçi bir tekniktir.

Bu yöntem, geleneksel cerrahi miyektomi veya alkol septal ablasyonuna (ASA) alternatif olarak geliştirilmiştir.

PIMSA Nedir ve Nasıl Uygulanır?

PIMSA, kalbin karıncıklarını ayıran duvarın (septum) aşırı kalınlaşarak kan çıkış yolunu (LVOT) tıkadığı durumlarda kullanılır. İşlem temel olarak şu adımları izler:

1. Giriş Yolu: Göğüs duvarından perkütan (cilt altı) yolla, ekokardiyografi ve floroskopi eşliğinde septumun en kalın olduğu bölgeye özel bir iğne/elektrot ile ulaşılır.
2. Radyofrekans Enerjisi: İğne ucu doğrudan intramiyokardiyal (kas içine) yerleştirildikten sonra yüksek frekanslı enerji uygulanır.
3. Doku Küçülmesi: Uygulanan enerji, septumdaki kas dokusunda kontrollü bir nekroz oluşturur. Zamanla bu doku incelerek sol ventrikül çıkış yolundaki darlığı azaltır.

PIMSA’nın Diğer Yöntemlerden Farkları

PIMSA’nın Avantajları

• Vasküler Anatomiye Bağımlı Değildir: Alkol ablasyonunda hastanın uygun bir “septal perforatör” dalına sahip olması gerekir. PIMSA’da ise damar yapısından bağımsız olarak doğrudan dokuya müdahale edilir.
• Hassas Lokalizasyon: Ekokardiyografi rehberliğinde sadece tıkanıklığa neden olan spesifik noktaya odaklanılabilir.
• Daha Düşük Komplikasyon Riski: Alkol ablasyonunda görülebilen geniş alanlı enfarktüs veya iletim blokları riski bu yöntemde daha kontrollü yönetilebilir.

Güncel Durum

PIMSA, özellikle Liwen Wang ve ekibi tarafından popüler hale getirilen (Liwen Prosedürü olarak da bilinir) bir tekniktir. Henüz cerrahi miyektomi kadar uzun dönemli “altın standart” verisine sahip olmasa da, cerrahi riski yüksek veya uygun koroner anatomisi olmayan HOCM hastaları için oldukça etkili bir çözüm sunmaktadır.

iwen prosedürü, özellikle Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati tedavisinde kullanılan,
perkütan intramiyokardiyal septuma doğrudan girilerek darbeli elektrik alan (pulsed field) ile kontrollü miyokard nekrozu oluşturma yöntemidir.

Amaç Septal kalınlığı azaltmak ve LVOT obstrüksiyonunu gidermektir

Temel Mekanizma (PFA – Pulsed Field Ablation)

• Yüksek voltajlı kısa elektrik darbeleri
• Hücre membranında irreversible electroporation
• Termal hasar minimal

Avantaj:

• Selektif miyokard hasarı
• Koroner arter, kapak ve iletim sistemi daha iyi korunur

Prosedür Aşamaları (Operatif Perspektif)

1. Görüntüleme rehberliği

• Transtorasik / transözofageal EKO
• Fluoroskopi

2. Giriş

• Perkütan (genelde femoral arter)
• Kateter ile LV’ye ulaşım

3. Septal hedefleme

• En kalın septal bölge
• LVOT obstrüksiyon segmenti

4. İğne penetrasyonu

• Kateter ucundan mikroiğne ile septuma giriş

5. Enerji uygulama

• Pulsed field (yüksek voltaj, kısa süre)
• Çoklu uygulama noktaları

6. Etki

• Kontrollü miyokard nekrozu
• Septal incelme
• Gradient düşüşü

Endikasyonlar

• Semptomatik Hipertrofik Obstrüktif Kardiyomiyopati
• LVOT gradient yüksek (>50 mmHg)
• Medikal tedaviye direnç

Liwen ve diğer Alternatifler

Avantajlar

• Termal olmayan ablasyon
• Daha homojen lezyon
• Daha az aritmi riski (teorik)
• Koroner arter bağımlılığı yok

Komplikasyonlar

• AV blok (daha düşük ama mümkün)
• Perforasyon
• Perikardiyal efüzyon
• Aritmiler

Yeni Nesil Tedavi

• PFA = geleceğin ablasyon teknolojisi
• Liwen prosedürü:
  • ASA’ya alternatif
  • Cerrahiye köprü olabilir

Kritik fark:

• ASA = koroner arter bağımlı
• Liwen = direkt septal hedef

Klinik Önemi

• Özellikle:
  • Uygun septal arter olmayan hastalar
  • Cerrahi risk yüksek hastalar

Yeni “intermediate” tedavi seçeneği

Özet (Exam Core)

• Liwen = intramiyokardiyal PFA
• Hedef: septal küçültme
• Endikasyon: HOCM + LVOT obstrüksiyon
• Avantaj: selektif, non-termal ablasyon