Antikoagülan tedavi venöz tromboembolizmin (VTE) tedavisi ve önlenmesinde önceliklidir. Ancak, kontrindikasyon veya kanama komplikasyonu nedeniyle antikoagülanların kullanılamadığı durumlarda mekanik profilaksi yöntemi olan, vena kava inferior (VKİ) filtreleri gündeme gelmektedir.
Filtreler; kalıcı ve opsiyonlu filtreler olarak iki tiptedir. Kalıcı filtrelerin uzun dönem komplikasyonlarının fazla olması nedeniyle günümüzde; uzun yaşam beklentisi olan ve bir süre sonra antikoagülan tedaviye engel durumunun ortadan kalkması beklenen olgularda opsiyonlu filtreler tercih edilmektedir.
Opsiyonlu filtreler; geçici, çıkartılabilen ve dönüştürülebilen filtreler olarak üç farklı tiptedir.
Geçici filtreler çok kısa süreli kullanımlar için uygundur.
Dönüştürülebilen filtreler, VKİ filtresine gereksinim kalmayınca stent haline dönüştürülebilen özelliktedir.
Çıkartılabilen filtreler ise kalıcı filtrelere benzemekle birlikte teknik özellikleri nedeniyle implantasyondan sonraki bir dönemde çıkartılabilecekleri gibi, kalıcı filtre gerekliliğine karar verilirse kalıcı filtre gibi de bırakılabilirler. Bu nedenle günümüzde en sık tercih edilen filtrelerdir.***
Vena kava inferior filtreleri genellikle renal venlerin altındaki düzeylere perkütan veya cerrahi yollarla yerleştirilir.
ETKİNLİK
Vena kava inferior filtresi kullanımının tek amacı pulmoner tromboembolizmin (PTE) önlenmesidir. Filtrelerin etkinliği ile ilgili yeterli sayıda randomize kontrollü çalışma yoktur. Yapılan prospektif, kontrollü çalışmalarda VKİ filtrelerinin PTE gelişimini azalttığı, ancak PTE mortalitesini değiştirmediği saptanmıştır
VKİ filtrelerinin kontrindikasyon yoksa antikoagülasyonla beraber kullanımının PTE sıklığını azalttığı, ancak uzun dönemde DVT ve VKİ trombozu sıklığını arttırdığı, mortaliteye etkisinin olmadığı bildirilmektedir.
İNDİKASYONLAR
Vena kava inferior filtrelerinin kesin indikasyonları şunlardır: akut proksimal alt ekstremite DVT veya PTE’li olgularda antikoagülan tedaviye kontrindikasyonun olması; tedavi altında kanama komplikasyonu ile karşılaşılması; ya da antikoagülan tedavi altında nüks gelişmesidir.
Bazı merkezlerde tekrarlayıcı VTE’ye bağlı pulmoner hipertansiyonlu hastalarda trombo-endarterektomi öncesi ve masif PTE nedeniyle yapılan başarılı pulmoner embolektomi sonrası VKİ filtresi rutin olarak takılmaktadır. Ayrıca DVT ve fatal PTE insidansı ile antikoagülana bağlı kanama riskinin yüksek olduğu multipl travma hastaları, ortopedik cerrahi öncesi, kanser hastaları gibi durumlarda profilaktik amaçla, risk ortadan kalktığında çıkartılabilen filtrelerin (Gunther Tulip, Recovery, OptEase gibi) kullanılmasıyla başarılı sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Genellikle takıldıktan sonra ilk 15 gün içinde çıkartılırsa da bazı modeller aylarca kaldıktan sonra çıkartılabilme özelliğindedir
Ancak, VKİ filtrelerinin profilaksi amacıyla kullanımı günümüzde tartışmalıdır. Özellikle travmalı olgularda, işleme bağlı komplikasyon gelişme olasılığı, çıkartılamadığı takdirde kalıcı filtreye bağlı uzun dönem riskler, travma hastalarında fatal PTE riskinin değişken olması, VKİ filtrelerine alternatif olabilecek etkin tromboprofilaksi yöntemlerinin etkinliğinin kanıtlanmış olması gibi nedenlerle artık kullanılmaları önerilmemektedir
Filtre takılacak hastalarda DVT’nin yeri bilinmelidir. Eğer trombüs renal venler, kalp odacıkları ya da üst ekstremite venlerinden kaynaklanıyorsa, vena kava inferiora takılacak filtrenin yararı olmayacaktır. Hasta heparin tedavisi altında ise SH işlemden dört saat önce, DMAH ise en az 12 saat önce kesilmelidir.
VENA KAVA İNFERİOR FİLTRELERİ İLE BERABER ANTİKOAGÜLASYON
Vena kava inferior filtrelerinin majör indikasyonu antikoagülasyonun yapılamadığı VTE’li olgular olmakla birlikte, filtreye bağlı trombotik komplikasyon olasılığı nedeniyle, antikoagülasyona kontrindikasyonun ortadan kalkması durumunda profilaktik antikoagülasyon önerilmektedir. Ancak antikoagülan tedavinin süresi konusunda, kanama riski nedeniyle netlik yoktur. 8 yıllık takibin yapıldığı PREPIC çalışmasında her iki grupta da olguların %35’i antikoagülan tedavi almıştır. Ancak hastaların %15’inde majör kanama görülmüştür. Antikoagülan tedavi VKİ filtresi olan hastalarda gelecek VTE ve tromboz riskini azaltsa da trombotik komplikasyonları tam olarak engelleyememekte ve kanama riskini arttırmaktadır.
Mevcut bilgiler, antikoagülan tedavi süresinin VKİ filtresi olmayan hastalarla aynı olması gerektiği yönündedir. VKİ filtreli hastalarda eş zamanlı antikoagülasyonun etkinliği, güvenilirliği ve süresini belirlemek için prospektif randomize kontrollü çalışmalara gereksinim duyulmaktadır
Vena kava inferior filtresi takılan hastalarda, kanama riski yaratan durum ortadan kalktığında VKİ filtresi kaldığı sürece profilaktik dozda antikoagülan tedavi verilmesi önerilir
KOMPLİKASYONLARI
Vena kava inferior filtrelerinin komplikasyonları; takılmasına bağlı, takıldıktan sonra ve çıkartılmasına bağlı olabilir. Akut işleme bağlı komplikasyonlar nadir görülür. Yanlış yerleşim yeri, pnömotoraks, lokal hematom, yara yeri infeksiyonu, hava embolisi, karotid arter ponksiyonu ve arteriovenöz fistül nadir görülen akut komplikasyonlar arasında sayılabilir. Özellikle trombolitik tedavi uygulanan hastalarda ciddi hematom riski vardır. Femoral yaklaşımda filtre giriş yerinde % 40’a kadar akut trombüs gelişebilir.
Takıldıktan sonra kalıcı filtrelerde en çok görülen komplikasyonlar; DVT gelişimi, VKİ trombüsü, filtrenin migrasyonu, vena kava inferiora penetrasyonu, damar duvarı erozyonuna bağlı retroperitoneal hemoraji, filtrenin kırılması veya parçalanması, alt ekstremitelerde kronik venöz yetmezlik, filtrede trombüs oluşumuna bağlı tekrarlayıcı PTE ve filtrenin trombotik tıkanmasıdır.
Uzun dönemde, farklı serilerde değişmekle birlikte, bu komplikasyonlardan en sık olarak olguların yaklaşık %25’inde DVT nüksü, %20’sinde ise filtre trombozu görülmektedir. Yalnızca heparin ile heparin + filtre uygulamasının karşılaştırıldığı çalışmalarda iki ve sekiz yıllık izlemde tekrarlayıcı DVT gelişimi %12’ye karşın %21 ve %28’e karşın %36 bulunmuştur. Bu komplikasyonlar nedeniyle son beş yılda opsiyonel filtreler, kalıcı filtrelere göre çok daha sık kullanılmaya başlanmıştır. Sonuç olarak, hastalarda çıkartılabilen filtreler tercih edilmeli ve PTE riski kalmadığı zaman filtrenin çıkartılması önerilmektedir. Filtrelerin çıkartılması için ideal süre takıldıktan sonraki birkaç haftadır. Filtrenin güvenli olarak çıkartılabilmesi için bu sürenin 90-120 günü aşmaması gerekir.
Kanserli olgularda da antikoagülan tedavi altında PTE geliştiğinde veya akut VTE varlığında antikoagülasyonun kontrindike olduğu durumlarda VKİ filtreleri önerilmektedir. Ancak filtreler primer VTE profilaksisi amacı ile önerilmemektedir. Kanserli olgularda uzun dönem antikoagülan tedavinin hemorajik morbiditesi daha fazla olmasına karşın, risk-yarar oranı dikkate alındığında antikoagülan tedavinin, VKİ filtrelerine göre daha avantajlı olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalarda kanserli hastalarda VKİ filtresi varlığında trombotik komplikasyonların daha yüksek oranda görülmüştür. Bu nedenle antikoagülasyon kontrindikasyonu ortadan kalktığında, filtre çıkartılmalı ve antikoagülan tedaviye devam edilmelidir. Yaygın evre kanser hastalarında VKİ filtre takılması kararı risk-yarar oranı dikkate alınarak verilmelidir
Derin ven trombozu (DVT)’nun en ciddi ve ölümcül komplikasyonu halen pulmoner emboli (PE)’dir. Pulmoner emboli profilaksisinde kullanılan yöntemlerden biri de vena kava inferior filtresi (VKF) uygulanmasıdır.
Alt Vena Kava (IVC) filtreleri
Kalbe kanı geri taşıyan büyük damara yerleştirilen küçük metal cihazlar, kan pıhtılarını yakalamak ve akciğer embolisini önlemek için kullanılır.Genellikle antikoagülan ilaçların kontrendike olduğu veya etkisiz olduğu durumlarda kullanılırlar. Başlıca boyun veya kasık bölgesinden yerleştirilirler ve kalıcı veya çıkarılabilir (geçici) olabilirler.
IVC Filtrelerinin Başlıca Özellikleri:
- Amaç: Bacaklardaki derin ven trombozunun (DVT) akciğerlere yayılmasını ve hayati tehlike arz eden pulmoner emboliye neden olmasını önlemek.
- Endikasyonlar: Öncelikle akut tromboz (VTE) geçirmiş ancak kan sulandırıcı ilaç kullanamayan hastalar için geçerlidir; bunlar arasında yakın zamanda büyük bir ameliyat geçirmiş veya kanama riski taşıyan hastalar yer alır.
- Türler:
- Kalıcı: Genellikle uzun süreli antikoagülasyon kontrendikasyonları olan hastalarda, kalıcı olarak yerinde bırakılan tedavi.
- Çıkarılabilir/İsteğe Bağlı: Akciğer embolisi tehlikesi geçtikten sonra, ideal olarak *****6 ay içinde çıkarılması onaylanmıştır, ancak bazen daha uzun süre de kalabilirler.
- İşlem: Görüntüleme rehberliğinde boyun veya kasık bölgesine kateter yerleştirilmesini içeren, ayakta veya yatarak tedavi gerektiren küçük bir işlem.
- Riskler: Komplikasyonlar arasında filtrenin damarı delmesi, kalbe veya akciğerlere ulaşması veya tromboz oluşması yer alabilir.
- Çıkarma: Filtre geçici ise, kateterin içine büzülerek çıkarılması için benzer bir işlem uygulanır.
Kullanım Alanları (Endikasyonlar):
- Mutlak: Akut tromboz + antikoagülanlara kontrendikasyon (örneğin, kanama riski).
- Başarısızlık: Yeterli kan sulandırıcı tedaviye rağmen tekrarlayan tromboz.
- Alternatif Kullanım Alanları: Bazen yüksek riskli travma hastalarında kullanılır, ancak “hafif” endikasyonlar için kanıt temeli hala tartışmalıdır.
Sık Görülen Komplikasyonlar:
- Filtre kırılması.
- Filtre geçişi (başka bölgelere seyahat).
- Vena kava perforasyonu.
- “Geçici” filtrelerin süresiz olarak takılı bırakılması durumunda uzun vadeli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
1-Kalıcı filtrelerde (LGM Venatech (B.Braun)) giriş yolu olarak sağ femoral ven kullanılır.
2-Geçici filtreler (Proliser Cordis (Johnson and Johnson Company)) ise sağ internal juguler ven yolu ile uygulanır.
