Periferik Arteriyovenöz Malformasyonlar (AVM), arterler ve venler arasında normal kapiller yatak olmaksızın gelişen, yüksek akımlı (high-flow) konjenital vasküler anomalilerdir. Bir kalp ve damar cerrahı olarak, bu lezyonların yönetiminin “hemodinamik bir satranç” olduğunu, çünkü yanlış bir müdahalenin (örneğin proksimal ligasyon) kollateral akımı artırarak tabloyu daha da kötüleştirebileceğini biliyoruz.
Periferik AVM’leri klinik ve radyolojik olarak sınıflaması
Klinik semptomlara göre, AVM’ler aşağıdaki evrelere ayrılabilir:
Evre I, Doppler taramasıyla ortaya çıkan mavimsi leke, ısı ve arteriyovenöz şant özelliklerini içerir.
Evre II, Evre I’e benzer özelliklere sahip olmakla birlikte, ek olarak genişleme, nabız atışı, titreşim ve üfürüm ve kıvrımlı/gergin damarlar gibi özellikler de içerir.
Evre III (yıkım evresi), Evre II ile aynı özelliklere sahip olmakla birlikte, ek olarak distrofik deri değişiklikleri, yani ülserasyon , kanama, sürekli ağrı veya doku nekrozu gibi özellikler de içerir.
Evre IV, Evre III ile aynı özelliklere sahip olmakla birlikte, ek olarak ****konjestif kalp yetmezliği de içerir.
Schobinger Klinik Evrelemesi
AVM’lerin doğal seyrini ve müdahale zamanlamasını belirlemede en yaygın kullanılan sistemdir:
- Evre I (Durgunluk): Ciltte sıcaklık artışı ve pembe-mavi renk değişikliği. Arteryel şant vardır ama *****asemptomatiktir.
- Evre II (Genişleme): Evre I bulgularına ek olarak “thrill” (titreşim) ve üfürüm duyulur. Lezyon büyümeye başlar.
- Evre III (Destrüksiyon): Ağrı, iyileşmeyen cilt ülserleri, kanama ve enfeksiyon.
- Evre IV (Dekompanzasyon): Yüksek debili şant nedeniyle Yüksek Debili Kalp Yetmezliği gelişmesi.
Periferik arteriyovenöz malformasyonlar (AVM’ler) için Cho Sınıflandırması.
| AVM türleri | Anjiyografik belirtiler |
|---|---|
| Ⅰ | Üç veya daha az besleyici arteri ve tek bir boşaltıcı veni olan arteriyovenöz fistül. |
| II a | Birden fazla arteriyol, tek bir boşaltıcı venin odak segmentine şant oluşturur. |
| II b | Birden fazla atardamar, birden fazla boşaltım toplardamarı ile toplardamar kesesine şant yapar. |
| II c | Boşaltım toplardamarının uzun bölümü boyunca çok sayıda atardamar şant oluşur. |
| Ⅲ a | Çok sayıda atardamar, çok sayıda ince fistül aracılığıyla çok sayıda boşaltıcı toplardamara şant yapar. |
| Ⅲ b | Birden fazla atardamar, birden fazla genişlemiş fistül yoluyla birden fazla boşaltıcı toplardamara şant yapar. |
Periferik arteriyovenöz malformasyonlar (AVM’ler) için Yakes Sınıflandırması.
| AVM türleri | Anjiyografik belirtiler |
|---|---|
| Ⅰ (arteriyovenöz fistül) | Doğrudan atardamar-toptamar fistül bağlantısı |
| II a | Tipik bir “odak”a bağlanan çok sayıda atardamar ve atardamar, damar tüp şeklindeki yapıları birbirine bağlayarak daha sonra dışarı akan toplardamarlara boşalır. |
| II b | Tip IIa ile aynıdır, ancak “odak noktası” tek bir çıkış damarı olan anevrizmal bir damara boşalır. |
| Ⅲ a | Genişlemiş anevrizmal bir damara doğru şant oluşturan çok sayıda giriş arteri ve arteriyol bulunur; damarın tek bir çıkış veni vardır. Ven duvarında fistüller mevcuttur. |
| Ⅲ b | Anevrizmal bir vene şant oluşturan çok sayıda giriş arteriyolü ve bu venlerden çıkan çok sayıda çıkış veni. Fistüller (nidus) ven duvarında yer almaktadır. |
| IV | Etkilenen dokuya yaygın bir şekilde sızan sayısız mikrofistül oluşturmak üzere, birbirine paralel şekilde dallanan çok sayıda atardamar ve atardamar . |
Anjiyografik Sınıflandırma (Yakes Sınıflaması)
Tedavi stratejisini (embolizasyon tipi) belirlemek için kullanılır:
- Tip I: Tek bir arterden tek bir vene doğrudan bağlantı.
- Tip II (Plexiform): Çok sayıda arterin bir Nidus (yumak) yapısına girip çok sayıda venle çıkması. (En sık görülen ve tedavisi en zor olan tip).
- Tip III: Arterlerin geniş bir venöz yapıya (anevrizmatik ven) drene olması.
Tanısal Yaklaşım
- Doppler USG: Yüksek hızlı, düşük dirençli arteryel akım ve “arteriyalize” venöz akımı gösterir.
- BT ve MR Anjiyo: Nidusun yayılımını ve çevre dokularla (kemik, kas) olan ilişkisini belirler.
- Dijital Subtraksiyon Anjiyografi (DSA): Altın standarttır. Besleyici arterleri (feeders) ve drenaj venlerini dinamik olarak gösterir.
Tedavi Stratejileri
Basit hemanjiyomların aksine AVM’ler cerrahi olarak sadece “kesip çıkarılarak” nadiren tedavi edilebilir.
- Endovasküler Embolizasyon: Temel amaç Nidus‘u kapatmaktır. Proksimal arterin bağlanması kontrendikedir çünkü bu durum iskemiyi artırır ve yeni kollaterallerin oluşmasına yol açar.
- Sıvı Embolizanlar (Onyx, Cyanoacrylate): Nidusun içine dolarak kalıcı tıkanıklık sağlar.
- Absolü Alkol: En etkili ama en riskli (doku nekrozu riski) ajandır.
- Cerrahi Eksizyon: Genellikle başarılı bir embolizasyon sonrası, doku yükünü azaltmak veya kozmetik düzeltme için yapılır. Tek başına cerrahi, nüks riski en yüksek yöntemdir.