Tüm intrakraniyal anevrizmaların yaklaşık %5-11’i internal karotid arterin (ICA) oftalmik segmentinde ortaya çıkar . Kavernöz sinüsün distalinde ve posterior kommunikan arterin proksimalinde ICA’dan kaynaklanan anevrizmalar ilk olarak 1968’de Drake tarafından tanımlanmıştır.
Proksimal ICA segmenti, karotid-oftalmik, proksimal karotid, paraklinoid ve oftalmik arter anevrizmaları gibi farklı isimlere sahiptir. 1996 yılında Bouthillier ve ark. tarafından oftalmik segment olarak sınıflandırılmış ve Bouthillier sınıflandırması olarak bilinmeye başlanmıştır.
En önemli husus, karotis oftalmik segment anevrizmalarının genellikle büyük olması ve son derece hassas veya karmaşık yapılara çok yakın olmasıdır. Klipsleme için kraniotomi zorlayıcı olabilir ve genellikle yeterli proksimal kontrol ve güvenli maruz kalma için klinoid çıkıntısının kapsamlı bir şekilde delinmesini ve optik sinirin mobilizasyonunu gerektirir. Ayrıca, boyundaki intraluminal trombüs , ateroskleroz ve kalsifikasyon, anevrizma klipsinin doğru yerleştirilmesini engelleyebilir ve klinoidektomi sonrası intradural bölmedeki kemik tozu kronik baş ağrılarına neden olabilir .
Önceki cerrahi çalışmalar diğer ön dolaşım lezyonlarına göre daha yüksek tedavi morbidite ve mortalite oranları bildirmiştir . Endovasküler tedavi (EVT), birçok merkezde oftalmik segment anevrizmaları (OSA) için baskın yaklaşım haline gelmiştir. Bununla birlikte, OSA’ların koil embolizasyonu , daha düşük tam oklüzyon oranı ve daha sık tekrarlama ile ilişkilendirilmeye devam etmektedir ve OSA’ların yönetimi için ayrıntılı uzun vadeli sonuç verileri ve teknik yönler hala eksiktir
OSA’ların stent destekli koil (SAC) embolizasyonu önemlidir.
Internal Karotid Arterin (ICA) oftalmik segment anevrizmaları, cerrahi ve endovasküler açıdan en zorlu bölgelerden biridir. Bu segment, distal dural ring ile posterior komünikan arterin (PCoA) başlangıcı arasında yer alır ve anatomik olarak kafa tabanına, optik sinire ve klinoid çıkıntıya çok yakın komşuluk gösterir.
Anatomik Sınırlar ve “Clinoidal Segment” İlişkisi
Oftalmik segment anevrizmaları genellikle subaraknoid mesafede yer alır, bu da rüptür durumunda klasik subaraknoid kanamaya (SAK) yol açmaları demektir.
- Oftalmik Arter Çıkışı: Anevrizma genellikle oftalmik arterin ICA’dan ayrıldığı noktadan (genellikle süperomedial veya süperolateral duvar) köken alır.
- Optik Sinir Komşuluğu: Bu anevrizmalar büyüdükçe optik sinire alttan bası yaparak görme alanı defektlerine (genellikle ipsilateral görme kaybı veya bitemporal hemianopsi varyantları) neden olabilir.
Oftalmik segment anevrizma sınıflandırması.
1-Tip A Anevrizması: İç karotid arterin (ICA) üst oftalmik segmentinden kaynaklanan, oftalmik arterin tutulumu olan (Tip A)
2-Tip B Anevrizması: İç karotid arterin (ICA) üst oftalmik segmentinden kaynaklanan, oftalmik arterin tutulumu olmayan (Tip B) anevrizmalar.
3-Tip C Anevrizması: ICA’nın ventral (Tip C)
4-Tip D Anevrizması: ICA’ nın medial (Tip D) oftalmik segmentinden kaynaklanan anevrizmalar.
Cerrahi Yaklaşım ve Zorluklar
Bu bölgedeki anevrizmaların kliplenmesi, proksimal kontrolün zorluğu nedeniyle “yüksek riskli” kabul edilir:
- Proksimal Kontrol: Karotid kanal içindeki ICA’ya ulaşmak zor olduğu için, cerrahi sırasında proksimal kontrol genellikle boyundaki servikal ICA üzerinden sağlanır.
- Anterior Klinoidektomi: Anevrizmanın boynunu tam olarak görebilmek ve klibi yerleştirebilmek için genellikle anterior klinoid çıkıntının kemik turu ile çıkarılması (klinoidektomi) gerekir.
- Vasküler Risk: Cerrahi sırasında oftalmik arterin tıkanması, aynı taraflı körlüğe yol açabilir.
Endovasküler Tedavi (Modern Standart)
Günümüzde oftalmik segment anevrizmalarında cerrahi kliplenmeden ziyade endovasküler yöntemler (girişimsel radyoloji/nöroradyoloji) ön plana çıkmaktadır:
- Akım Çevirici Stentler (Flow Diverters): Oftalmik arterin çıkışını korurken anevrizma içindeki akımı keserek tromboze olmasını sağlar. Bu bölge için en efektif ve düşük morbiditeli yöntemdir.
- Coiling (Sarmallama): Eğer anevrizma dar boyunluysa, mikrokateterler ile girilerek pıhtılaştırılır.
Önemli Not:
Oftalmik segment anevrizmaları, bazen dev boyutlara ulaşarak (Giant Aneurysm) kavernöz sinüs sendromlarını taklit edebilir. Vasküler cerrahide, boyun diseksiyonu (karotis endarterektomisi vb.) yaparken kafa tabanına doğru ilerleyen bu tür genişlemelerin preoperatif görüntülenmesi (BT Anjiyo/MR Anjiyo) hayati önem taşır.