Aşağıdakilerden hangisi orta veya şiddetli kalp reddinin karakteristik özelliğidir?
A. Miyosit hasarının çoklu odakları
B. Kompleman C4d için pozitif boyama
C. Miyositler arasında iç içe geçmiş yoğun lenfosit infiltrasyonu
D. Arteriyolleri ve kılcal damarları dolduran makrofajlar
E. Küçük kan damarlarının trombin ile tıkanması
Cevap: A.
Miyosit hasarının çoklu odaklarının varlığı, hiç veya hafif red ile karşılaştırıldığında orta veya şiddetli reddin tanısında kullanılır. Kompleman boyaması, AMRO ve AMR arasında ayrım yapmak için kullanılır. Lenfosit infiltrasyonu, makrofaj varlığı ve trombin tıkanması, orta veya şiddetli redde özgü değildir.
Antimicrobial resistance (AMR), Antimicrobial-resistant organism (AMRO) yani Dirençli mikroorganizmanın kendisidir.
Kalp nakli sonrası Endomiyokardiyal Biyopsi (EMB) örneklerinin patolojik değerlendirilmesinde kullanılan ISHLT (International Society for Heart and Lung Transplantation) derecelendirme sisteminin temelini oluşturur.
Biyopsi sonucunda gelen “Grade” (Derece) bilgisinin, immünsupresif tedaviyi artırıp artırmayacağınıza karar verirken en kritik veridir
Cevapta belirtilen A seçeneği (Miyosit hasarının çoklu odakları), hücresel reddin (ACR) “şiddetini” belirleyen ana parametredir.
ISHLT Hücresel Red (ACR) Sınıflandırması
Hücresel red, T-lenfositlerin miyositlere saldırısıyla karakterizedir. 2004 revize sınıflamasına göre dereceler şöyledir:
- Grade 0 (R): Red yok.
- Grade 1 R (Hafif): İnterstisyel lenfosit infiltrasyonu vardır ancak miyosit hasarı izlenmez.
- Grade 2 R (Orta): Miyosit hasarı (nekroz) içeren tek bir odak vardır.
- Grade 3 R (Şiddetli): Miyosit hasarı içeren çoklu (diffüz) odakların varlığıdır. Genellikle ödem ve kanama eşlik eder.
Diğer Şıkların Patolojik Analizi
B) Kompleman C4d Pozitifliği: Bu bulgu hücresel reddin (ACR) değil, Antikor Aracılı Reddin (AMR – Humoral Red) karakteristik özelliğidir. C4d, antikorların endotel üzerinde kompleman sistemini aktive ettiğinin (klasik yolak) bir kanıtıdır.
C) Lenfosit İnfiltrasyonu: Hafif redde de (Grade 1R) lenfositler izlenebilir. Ayırıcı tanı lenfositlerin varlığı değil, bu lenfositlerin miyosit hasarına (nekrozuna) yol açıp açmadığıdır.
D ve E) Damar Tutulumu (Makrofaj ve Trombus): Bunlar daha çok mikrovasküler hasar bulgularıdır ve şiddetli humoral reddin (AMR) veya perfüzyon hasarının geç bulguları olabilir. Hücresel reddin (ACR) standart derecelendirmesinde öncelikli kriter değildirler.
Klinik Yönetim
Grade 0 ve 1R: Genellikle tedavi değişikliği gerektirmez, rutin takibe devam edilir.
Grade 2R ve Üstü: Genellikle “Klinik Red” kabul edilir ve yüksek doz steroid pulsu (örn. 3 gün 500-1000 mg Metilprednizolon) veya immünsupresif ilaçların (Takrolimus/MMF) doz artırımı endikedir.
Biyopsinin Sınırları: “Quilty Etkisi”
Sınavlarda ve klinikte sıkça karşımıza çıkan Quilty Lezyonları, endokardın hemen altında görülen yoğun lenfosit topluluklarıdır. Gerçek redden farkı, bu hücrelerin miyokardın derinliklerine sızmamasıdır. Deneyimsiz bir patolog tarafından “Grade 2R” sanılabilir, ancak genellikle tedavi gerektirmez.
Kalp nakli sonrası hastada ani gelişen hipotansiyon, yeni gelişen aritmi veya ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonunda (EF) düşüş izleniyorsa, biyopsi sonucu beklenmeden “klinik red” protokolüne başlanması hayat kurtarıcı olabilir. Özellikle Grade 3R vakalarında hemodinamik çöküş çok hızlı gerçekleşir ve bazen geçici mekanik destek (ECMO) gerekebilir.