Mitral kapak anatomisi ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi doğrudur?
A. Sağ fibröz üçgen, kalbin merkezi fibröz gövdesinin bir parçasıdır.
B. Mitral halkasının en yüksek noktası komissürlerdedir.
C. Mitral halkası erken sistol sırasında boyut olarak büyür.
D. Posteromedial papiller kas daha büyüktür ve tipik olarak tek bir ana başa sahiptir.
E. İkinci dereceden kordalar kapakçık prolapsını önler.
Cevap: A.
Sağ fibröz üçgen, kalbin merkezi fibröz gövdesinin bir parçasıdır. Komissürler halkanın en düşük noktasıdır. Mitral halkası erken sistol sırasında hızla boyut olarak küçülür. Anterolateral papiller kas daha büyüktür ve tipik olarak tek bir ana başa sahiptir. Birinci dereceden kordalar kapakçık prolapsını önler.
Sağ Fibröz Üçgen ve Merkezi Fibröz Gövde; Sağ fibröz üçgen (Trigonum fibrosum dextrum), kalbin “iskeleti” olarak bilinen merkezi fibröz gövdenin (Central Fibrous Body) temel direğidir. Klinik Önemi; Aort kapağı, mitral kapak ve triküspit kapağın birleştiği bu bölge, ileti sisteminin (His demeti) geçtiği yerdir. Mitral halkasına dikiş koyarken bu bölgeden sakınmak, tam AV blok riskini minimize eder.
Komissürler (anterolateral ve posteromedial), halkanın en düşük (sol ventrikül apeksine en yakın) noktalarıdır; mitral halkası geometrik olarak bir “Eyer” (Saddle-shape) şeklindedir. Bu eyer yapısında, anterosuperior (ön-üst) ve posteroinferior (arka-alt) bölgeler halkanın en yüksek (apexe en uzak) noktalarıdır. Komissürler (anterolateral ve posteromedial), halkanın en düşük (sol ventrikül apeksine en yakın) noktalarıdır. Yani ifadeniz anatomik olarak doğrudur: Komissürler eyerin tabanını oluşturur.
Mitral Halkasının Sistoldeki Hareketi statik değil, dinamiktir; Erken Sistolde, Halkada belirgin bir daralma (yüzey alanında %20-25 azalma) ve dikey yönde katlanma gerçekleşir. Bu küçülme, kapakçıkların (leaflet) birbirine daha iyi yaslanmasını (coaptation) sağlar ve kapak üzerindeki mekanik stresi azaltır. Ring annuloplasti yaparken bu dinamizmin kısıtlanması, cerrahi sonrası gradientleri etkileyebilir.
Papiller Kas Morfolojisi; Anterolateral Papiller Kas, Genellikle daha büyüktür ve çift kan desteğine (LAD ve Diagonaller + CX) sahiptir, bu yüzden iskemiye karşı daha dirençlidir. Tipik olarak tek gövdeli veya tek başlıdır. Posteromedial Papiller Kas ise Genellikle daha küçüktür, sıklıkla çok başlıdır ve sadece sağ koroner arterden (veya baskın CX’ten) beslenir. Bu tekli beslenme nedeniyle iskemik MR’da en çok etkilenen kastır.
Birinci Derece (Primary) Kordalar ve Prolapsus; Birinci Derece (Marginal) Kordalar, Kapakçığın en ucuna (serbest kenar) tutunurlar. Temel görevleri kapakçık uçlarının birbirine değmesini (coaptation) sağlamak ve sızıntıyı (regürjitasyon) önlemektir. İkinci Derece (Basal/Strut) Kordalar ise Kapakçığın gövdesine tutunurlar. Kapakçığın aşırı yukarı kalkmasını (prolapsus/flail) asıl önleyen ve ventrikül geometrisini koruyan kordalar bunlardır. Üçüncü Derece Kordalar, Sadece posterior kapakçıkta bulunur ve doğrudan ventrikül duvarından çıkar.
“Edge-to-Edge” (Alfieri) ve Anatomi
Bu anatomik veriler ışığında, Alfieri tamiri yaparken dikişin yerleştirildiği yerin komissürlere (en düşük nokta) olan mesafesi, kapak açıklığını doğrudan belirler. Ayrıca, primer kordalardaki bir kopma genellikle “flail” (yelkenleşme) ile sonuçlanırken, strut kordaların korunması sol ventrikül fonksiyonu için elzemdir.