A. Aortik Zone (Bölge) Sınıflaması
Görselin en solundaki şemada gördüğünüz rakamlar (0-4), stent-greftin proksimal ucunun yerleştirileceği bölgeleri temsil eder:
- Zone 0: Asendan aort (İnnominat arterin proksimali).
- Zone 1: İnnominat arter ile sol karotis arası.
- Zone 2: Sol karotis ile sol subklavyen arası.
- Zone 3: Sol subklavyen arterin distali (proksimal desendan aort).
B. Hibrit Onarım Tipleri
Tip I (Şekil B): Debranching + TEVAR
Bu yöntemde asendan aortanın yapısı sağlıklı kabul edilir.
- Cerrahi: Asendan aortaya yan klemp konulur ve bir “trifurke greft” ile supra-aortik dallar (innominat, sol karotis, sol subklavyen) yeniden ağızlaştırılır.
- Endovasküler: Stent-greft, sağlıklı olan Zone 0‘a (asendan aort) yerleştirilir.
- Avantaj: Aortun kendisi kesilip dikilmediği için genellikle kros-klemp veya sirkülatuvar arrest gerektirmez.
Tip II (Şekil C): Asendan Rezeksiyon + Debranching + TEVAR
Asendan aortanın anevrizmatik veya diseke olduğu durumlarda tercih edilir.
- Cerrahi: Asendan aort bir Dacron greft ile değiştirilir. Supra-aortik dallar bu yeni greftten çıkan dallara anastomoze edilir.
- Endovasküler: Stent-greft, yerleştirilen yapay Dacron greftin (yeni Zone 0) içine oturtulur.
- Kritik Nokta: Bu işlem için genellikle kısa süreli bir sirkülatuvar arrest veya selektif serebral perfüzyon gerekir.
Tip III (Şekil D): Frozen Elephant Trunk (FET)
Bu, arkus ve desendan aortanın aynı anda tedavi edildiği en kapsamlı hibrit yöntemdir.
- Cerrahi: Total arkus replasmanı yapılır.
- Hibrit Özellik: Ameliyat sırasında, arkus greftinin distal ucuna entegre edilmiş bir stent-greft, desendan aorta içine (genellikle Zone 3-4’e kadar) itilir.
- Kullanım: Genellikle kompleks Tip A diseksiyonlarda veya mega-aort sendromlarında “tek seanslık” çözüm sunar.
Hibrit Sınıflandırması
Hibrit arkus onarımları, landing zone ve cerrahi agresifliğe göre 3 tipe ayrılır:
| Tip | Cerrahi Müdahale | Endovasküler Müdahale |
| Tip 1 | Arkus debranching (Asendan aort korundu) | Zone 0’a stent yerleşimi |
| Tip 2 | Asendan aort replasmanı + Debranching | Zone 0 (yeni greft) içine stent |
| Tip 3 | Klasik Elephant Trunk (Frozen) | Cerrahi sırasında stentin distal arkusa yerleşimi |
Hibrit arkus onarımı; Supra-aortik dalların cerrahi rerouting (debranching) + endovasküler stent-greft (TEVAR)
Sınıflama 2 kritere göre yapılır:
1-Landing zone (Zone 0–1–2)
2-Cerrahi agresiflik (çıkan aorta müdahalesi)
3 TİP HİBRİT ARKUS ONARIMI
I-TİP 1 HİBRİT ARKUS
Özellik; Çıkan aorta sağlamdır. Sadece debranching + TEVAR
Landing zone: Zone 0 (native ascending aorta)
İşlem;
- Ascending aortadan:
- innominate
- sol karotis
- ± sol subklavian bypass
- Sonra TEVAR
Ana fikir: Minimal invaziv hibrit yaklaşım
II-TİP 2 HİBRİT ARKUS
Özellik; Çıkan aorta da hastalıklı
Landing zone: Protez (Dacron) ascending aorta → yeni Zone 0
İşlem:
- Ascending aorta replasmanı
- Debranching
- TEVAR
Ana fikir: Landing zone oluşturmak için açık cerrahi şart
TİP 3 HİBRİT ARKUS
Özellik; Geniş arkus hastalığı + kompleks anatomi
Landing zone: Daha distal / kompleks (genellikle zone 0 + geniş cerrahi)
İşlem:
- Total arkus replasmanı
- Frozen elephant trunk benzeri stratejiler
- TEVAR
Ana fikir: En agresif hibrit yaklaşım
KARŞILAŞTIRMA TABLOSU
| Özellik | Tip 1 | Tip 2 | Tip 3 |
|---|---|---|---|
| Çıkan aorta | Sağlam | Hastalıklı | Hastalıklı |
| Ascending replasman | ❌ | ✔ | ✔✔ |
| Debranching | ✔ | ✔ | ✔ |
| TEVAR | ✔ | ✔ | ✔ |
| Landing zone | Native Zone 0 | Greft Zone 0 | Kompleks |
| Cerrahi agresiflik | 🔹 düşük | 🔸 orta | 🔴 yüksek |
LANDING ZONE
| Zone | Tanım |
|---|---|
| Zone 0 | Ascending aorta |
| Zone 1 | Innominate sonrası |
| Zone 2 | Sol karotis sonrası |
| Zone 3 | Sol subklavian sonrası |
Kritik: Zone 0 → beyin damarları mutlaka reroute edilmeli
KLİNİK STRATEJİ
Hasta seçimi:
| Durum | Tercih |
|---|---|
| Ascending sağlam | Tip 1 |
| Ascending dilate | Tip 2 |
| Yaygın arkus hastalığı | Tip 3 |
KOMPLİKASYONLAR
- İnme
- Endoleak
- Retrograd tip A diseksiyon
- Spinal kord iskemi
- Greft komplikasyonları
YDUS TUZAKLARI
Tip 1 → ascending aorta değiştirilmez
Tip 2 → yeni landing zone oluşturulur
Tip 3 → en agresif yaklaşım
Zone 0 → supra-aortik debranching şart
Hibrit arkus onarımları, landing zone ve cerrahi agresifliğe göre Tip 1 (native ascending), Tip 2 (ascending replasmanlı) ve Tip 3 (total arkus + TEVAR) olarak sınıflandırılır.