Lemierre Sendromu (Septik Tromboflebit); Genellikle orofaringeal bir enfeksiyonu (farenjit/tonsillit) takiben gelişir. En sık sorumlu ajan **”Fusobacterium necrophorum”**dur. İnfeksiyonun derin boyun dokularına yayılması, IJV (İnternal Juguler Ven) trombozu ve buradan kopan parçaların akciğere giderek septik emboli (akciğerde kaviteler) oluşturmasıdır.
Tolosa-Hunt Sendromu; Tek taraflı, çok şiddetli “oyucu” bir periorbital ağrı ve göz hareketlerinde kısıtlılık (oftalmopleji). Kavernöz sinüs içinden geçen III, IV ve VI. kranial sinirler ile V1-V2 dalları etkilenebilir. Steroid tedavisine dramatik ve hızlı yanıt vermesi tanısal bir kriterdir.
Leriche Sendromu (Aortoiliak Tıkayıcı Hastalık); Klasik triadı “”1-Kalça/uyluk bölgesinde kladikasyo (yürürken ağrı). 2-Femoral nabızların alınamaması. 3-Erektil disfonksiyon (impotans)””. Sigara içen ve aterosklerozu olan erkeklerde tipiktir.
May-Thurner Sendromu (İliak Ven Basısı); Sağ ana iliak arterin, sol ana iliak veni bel omurlarına (genellikle L5) doğru sıkıştırmasıdır. Sol bacakta tekrarlayan DVT (Derin Ven Trombozu) atakları görülür. Neden hep sol bacakta şişme var sorusunun anatomik yanıtıdır.
Renal Nutcracker (Fındıkkıran) Sendromu; Sol renal venin, Aorta ile Superior Mezenterik Arter (SMA) arasındaki dar açıda sıkışmasıdır. Sol yan ağrısı ve mikroskopik/makroskopik hematüri (kanlı idrar). Sol gonadal venin boşalması engellendiği için erkeklerde sol taraflı varikosel, kadınlarda ise pelvik ağrı yapar.
SMA Sendromu (Wilkie Sendromu); Nutcracker sendromuna çok benzeyen bir kardeş sendrom vardır. Eğer Aorta ve SMA arasında sıkışan yapı sol renal ven değil de duodenumun 3. parçası olursa, buna SMA Sendromu denir. Bu durumda hastada venöz bulgular yerine şiddetli kusma ve mide çıkış tıkanıklığı bulguları görülür.
Superior mezenterik arter (SMA) sendromu; Erken doyma hissine, kusma ve epigastrik ağrıya neden olur.
Altmış dört yaşında erkek hasta, son üç aydır sol alt ekstremitede yürümekle ortaya geçen ve dinlenmekle düzelen baldır ağrısı (venöz kladikasyon / intermitan kladikasyon benzeri tablo) ve sol bacakta progresif ödem şikayetiyle başvuruyor. Özgeçmişinde özellik yok. Yapılan fizik muayenede sol alt ekstremitede belirgin venöz kollateraller, basmakla solmayan piting ödem saptanıyor.
Renkli Doppler ultrasonografide sol alt ekstremite derin venlerinde akut tromboz saptanmazken, sol common iliak venin sağ common iliak arter ile omurga (vertebra) arasında belirgin şekilde sıkıştığı görülüyor. İntravasküler ultrasonografi (IVUS) eşliğinde yapılan venografide sol common iliak ven lümen alanında %80’in üzerinde daralma ve anlamlı basınç gradyeni saptanıyor.
Bu hastaya yönelik en doğru tanı ve öncelikli girişimsel/cerrahi yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir?
A) May-Thurner sendromu tanısıyla, sol gonadal venin coil embolizasyonu ile dekompresyonu sağlanmalıdır.
B) Pelvik konjesyon sendromu tanısıyla, yalnızca medikal venoaktif ajanlar ve medikal tromoprofilaksi başlanarak takip edilmelidir.
C) May-Thurner sendromu tanısıyla, IVUS rehberliğinde sol common iliak vene self-expandable venöz stent yerleştirilmelidir.
D) Nutcracker sendromu tanısıyla, sol renal ven transpozisyonu ve cerrahi bypass uygulanmalıdır.
E) Posttrombotik sendrom tanısıyla, in-stent restenozu önlemek için öncelikle vena cava inferior filtresi takılmalıdır.
Doğru Cevap: C
Ayrıntılı Açıklama
- Klinik ve Anatomik Değerlendirme: Hastada sol common iliak venin, sağ common iliak arter ile vertebra arasında basıya uğraması sonucu gelişen klasik May-Thurner Sendromu (iliak ven kompresyon sendromu) tablosu mevcuttur. Bu durum sol bacakta venöz dönüşü engelleyerek venöz hipertansiyona, sol bacak ödemine, venöz kladikasyona ve pelvik/alt ekstremite kollaterallerine neden olur.
- Neden A Değil? Gonadal ven embolizasyonu, sol over/testiküler ven yetmezliğine ve buna bağlı pelvik reflü/konjesyona yönelik bir tedavidir. Bu hastadaincelenen baskın patoloji çıkış obstrüksiyonu (May-Thurner) olduğundan, öncelikli hedef gonadal veni kapatmak değil, bası altındaki ana çıkış yolunu açmaktır.
- Neden B Değil? %80’in üzerinde lümen kaybı ve anlamlı basınç gradyeni olan semptomatik bir obstrüksiyonda konservatif (medikal) yaklaşım yetersiz kalır; mekanik darlığın giderilmesi şarttır.
- Neden C Doğru? May-Thurner sendromunda temel tedavi prensibi, darlık bölgesindeki obstrüksiyonu ortadan kaldırmaktır. IVUS eşliğinde yapılan ölçümlerle lezyonun sınırları net olarak belirlenir ve self-expandable (kendi kendine genişleyen) venöz stent yerleştirilerek sol common iliak ven açıklığı sağlanır. Bu, hem venöz basıncı düşürür hem de kliniği (ödem ve kladikasyonu) büyük ölçüde geriletir.
- Neden D Değil? Nutcracker sendromu, sol renal venin Superior Mesenterik Arter (SMA) ile aorta arasında (anterior tip) veya aorta ile vertebra arasında (posterior tip) sıkışmasını ifade eder. Vakada ise sol common iliak ven basısı (May-Thurner) vardır.
- Neden E Değil? Vena cava inferior filtreleri pulmoner tromboemboli profilaksisi için kullanılır; doğrudan venöz darlığı veya May-Thurner obstrüksiyonunu tedavi etmez.