Yetmiş beş yaşında bir kadın senkop yakınması ile başvuruyor. Olgunun daha önce çekilen EKG’lerinin
birinde AV tam blok ve 30/dk bir kalp hızı olduğu görülüyor. Poliklinikte çekilen EKG de ise sağ dal
bloğu+sol posterior hemiblok+PR aralığının 0.24 saniye olduğu saptanıyor.
Bu hastanın bayılma nedeni olarak aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir?
A) Hasta sinüs sendromu
B) İntermitant AV tam blok
C) Ventrikül taşikardisi
D) Nöro–kardiyojenik senkop
E) Supraventriküler taşikardi
Cevap B
Yaşlı hastada daha önce AV tam blok öyküsü olması, poliklinikte çekilen EKG’sinde de trifasiküler blok olması (sağ dal bloğu + sol posterior hemiblok + PR aralığının uzaması) intermittan AV bloğu düşündürmelidir. Tedavisi kalıcı pil implantasyonudur.
Trifasiküler blok nedir?
İntraventriküler iletim sisteminin üç bileşeninin de hastalıklı olduğunu gösterir:
- Sağ dal bloğu (RBBB)
- Sol posterior hemiblok (LPHB) (veya sol anterior hemiblok)
- PR uzaması → AV nod / His demeti tutulumu
Bu tablo:
“İletim sistemi yaygın dejeneratif hastalık” göstergesidir (Lenègre / Lev hastalığı)
Neden intermittan AV blok düşünülür?
- Trifasiküler blok sabit bir EKG bulgusu olabilir
- Ancak:
- Daha önce AV tam blok öyküsü
- Yaşlı hasta
- Dejeneratif ileti sistemi hastalığı
Her an yeniden yüksek dereceli AV blok gelişebilir. Bu nedenle intermittan (geçici) AV blok varsayılır
Önemli sınav cümlesi:
“EKG’de her an tam AV bloğa ilerleyebilecek bir altyapı vardır”
Tedavi neden kalıcı pil?
Kılavuz mantığı (ESC / ACC-AHA):
- Semptomatik ya da belgelenmiş yüksek dereceli AV blok öyküsü + trifasiküler blok; Kalıcı pacemaker endikasyonu vardır
Holter’da yakalanması şart değildir
“Bekle–gör” yaklaşımı yanlıştır
Hangi pil?
- Genellikle çift odacıklı (DDD) pacemaker
- AV senkroniyi korur
- Yaşlı hastada hemodinamik olarak avantajlı
TUS için net algoritma
Yaşlı hasta
- Daha önce AV tam blok / senkop öyküsü
- EKG’de trifasiküler blok
= İntermittan yüksek dereceli AV blok varsayılır
➡️ Kalıcı pacemaker
Ayırıcı nokta (çok sorulur)
| Durum | Pil gerekir mi? |
|---|---|
| Asimptomatik bifasiküler blok | ❌ |
| Trifasiküler blok + senkop | ✅ |
| Trifasiküler blok + AV tam blok öyküsü | ✅ |
| Dal bloğu + PR uzaması (genç, asemptomatik) | ❌ |
Tek cümlelik sınav cevabı:
“Yaşlı hastada trifasiküler blok ve daha önce AV tam blok öyküsü varsa intermittan yüksek dereceli AV blok kabul edilir ve kalıcı pacemaker endikasyonu vardır.”