Normalde inspirasyonla 10 mm Hg’ye kadar sistolik arteriyel basınçta düşüş olurken, perikardiyal tamponad sonucu sistolik arteriyel basınçta düşüş daha fazla olur. Buna paradoks nabız denir. Oluşum nedeni şu şekilde açıklanır; normalde derin nefes almakla sağ kalbe dolan kan artar ve iki atrium arası septumu itip sol kalbe doluşu azaltır (böylece kardiyak output azalır). İnspiryum esnasında oluşan negatif intratorasik basınç kanın akciğerlerde göllenerek de sol kalbe dönüşünü azaltmaktadır. Bunun sonucunda sistolik kan basıncı 10 mmHg’ya kadar düşebilir.
Tamponad’da intratorasik basıncın azalmasıyla sağ kalbe dönen volümün artışı bu olayın daha fazla ekzejere olmasına yol açar. Böylece sistolde kan basıncı daha fazla düşerek paradoks nabız ortaya çıkar. Astım atağında, ciddi hava yolu obstrüksiyonlarında ve vena kava superior tıkanıklıklarında yanlış olarak pulsus paradoksus pozitif bulunur (tamponad yokken bulgu pozitiftir).
Juguler ven dolgunluğunun inspirasyonla artmasına Kussmaul belirtisi denir. Kussmaul belirtisi başta konstrüktif perikardit ve restriktif kardiyomiyopati olmak üzere sağ kalbe venöz doluşun sınırlandırıldığı durumlarda ortaya çıkar.
Pulsus paradoksus (Paradoks nabız)
Normal fizyoloji
- İnspirasyonla intratorasik basınç ↓
- Sağ kalbe venöz dönüş ↑
- Akciğerlerde kan göllenmesi ↑ → sol kalbe dönüş geçici olarak azalır
- Ayrıca sağ ventrikül doluşu artınca interventriküler septum (atriyum değil!) sola doğru itilerek sol ventrikül doluşu ↓
- Sonuç:
- Sistolik arteriyel basınç inspirasyonda ≤10 mmHg düşer (NORMAL)
Buraya kadar anlattıkların doğru, sadece: “iki atrium arası septum” değil → interventriküler septum
Perikardiyal tamponad’da neden abartılı olur?
Tamponad’da:
- Perikard rijittir, kalp genişleyemez
- İnspirasyonla sağ kalbe gelen kan ↑
- Ancak perikard hacmi sabit olduğu için:
- Sağ ventrikül genişlerken sol ventrikül daha fazla sıkışır
- Sol ventrikül doluşu ciddi azalır
- Stroke volüm ↓
- Sistolik KB düşüşü >10 mmHg olur
İşte bu: Pulsus paradoksus = inspirasyonla sistolik KB düşüşü >10 mmHg
Yanlış pozitif pulsus paradoksus (tamponad yokken)
Gerçekten tamponad olmadan da pulsus paradoksus görülebilir:
- Astım atağı
- KOAH alevlenmesi
- Şiddetli hava yolu obstrüksiyonu
- Vena kava superior sendromu
Mekanizma:
- Aşırı negatif intratorasik basınç
- Akciğerlerde belirgin kan göllenmesi
- Sol kalbe dönüşte dramatik azalma
Bu nedenle:
“Pulsus paradoksus = tamponad” tek başına doğru değildir
Kussmaul belirtisi (çok net tanım)
Juguler venöz dolgunluğun inspirasyonla ARTMASI
Görüldüğü durumlar:
- Konstriktif perikardit
- Restriktif kardiyomiyopati
- Sağ ventrikül doluşunun kısıtlandığı tablolar
- Sağ kalp yetmezliği
Temel fark:
- Normalde inspirasyon → JVP ↓
- Kussmaul’da inspirasyon → JVP ↑
TUS için altın karşılaştırma
| Bulgular | Pulsus paradoksus | Kussmaul belirtisi |
|---|---|---|
| Ölçüm | Sistolik KB | JVP |
| İnspirasyonla | KB ↓ (>10 mmHg) | JVP ↑ |
| Tipik neden | Perikardiyal tamponad | Konstriktif perikardit |
| Mekanizma | Sol ventrikül doluşu ↓ | Sağ kalp doluşu engelli |
Sınav cümlesi
“İnspirasyonla sistolik kan basıncında belirgin düşüş” → Pulsus paradoksus
“İnspirasyonla juguler ven dolgunluğu artıyor” → Kussmaul belirtisi