PTLD, solid organ nakli (SOT) veya hematopoetik kök hücre nakli (HKHN) sonrası gelişen, poliklonal b-hücre proliferasyonundan agresif lenfomalara kadar uzanan geniş bir hastalık spektrumudur.
Etyopatogenez: EBV ve İmmünosüpresyon İlişkisi
PTLD vakalarının yaklaşık %60-80’i Epstein-Barr Virüsü (EBV) ile doğrudan ilişkilidir.
- Mekanizma: Normalde sitotoksik T-lenfositler, EBV ile enfekte B-hücrelerini kontrol altında tutar. Nakil sonrası verilen immünosüpresif tedavi (özellikle T-hücre fonksiyonunu baskılayanlar) bu kontrolü ortadan kaldırır.
- B-Hücre Proliferasyonu: EBV, B-hücrelerini ölümsüzleştirerek kontrolsüz çoğalmalarına neden olur.
- Risk Faktörleri: * Alıcının nakil öncesi EBV seronegatif, vericinin seropozitif olması (D+/R- durumu, en yüksek risk).
- Kullanılan immünosüpresyonun yoğunluğu (özellikle anti-timosit globulin – ATG kullanımı).
- Nakledilen organ tipi (İnce bağırsak ve akciğer nakillerinde lenfoid doku yoğunluğu nedeniyle risk daha yüksektir).
PTLD Klasifikasyonu (WHO Sınıflandırması)
PTLD tek bir hastalık değil, progresif bir süreçtir:
- Erken Lezyonlar: Plazmasitik hiperplazi veya enfeksiyöz mononükleoz benzeri lezyonlar. Genellikle poliklonaldir.
- Polimorfik PTLD: Farklı olgunluk evrelerinde B ve T hücreleri içerir. Mimariyi bozabilir ancak tam bir lenfoma kriterlerini karşılamaz.
- Monomorfik PTLD: Gerçek bir lenfomadır (En sık Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma – DBBHL). Monoklonaldir.
- Klasik Hodgkin Lenfoma Tipi PTLD: En nadir görülen formdur.
Klinik Belirtiler ve Tanı
- Belirtiler: Açıklanamayan ateş, gece terlemesi, kilo kaybı (B semptomları), lenfadenopati veya nakledilen organda fonksiyon bozukluğu (organ tutulumu sıktır).
- Ekstranodal Tutulum: PTLD’de ekstranodal tutulum (GİS, MSS, Akciğer) normal lenfomalara göre çok daha sıktır.
- Tanı: * Altın Standart: Eksizyonel biyopsi ve histopatolojik inceleme.
- EBV-DNA PCR: Kanda viral yük takibi, özellikle yüksek riskli hastalarda tarama amaçlı kullanılır.
- PET/BT: Evreleme ve tedavi yanıtını izlemede tercih edilir.
Tedavi Yaklaşımları
Tedavi, PTLD’nin tipine ve hastanın durumuna göre basamaklıdır:
- 1. Basamak: İmmünosüpresyonun Azaltılması (Reduction of Immunosuppression – RIS): Erken ve polimorfik evrelerde sadece bu müdahale ile remisyon sağlanabilir. Ancak organ reddi riski unutulmamalıdır.
- 2. Basamak: Rituksimab: Anti-CD20 monoklonal antikoru. B-hücrelerini hedefler.
- 3. Basamak: Kemoterapi (CHOP vb.): Rituksimaba yanıt vermeyen monomorfik (lenfoma) vakalarında kullanılır.
- Gelecek Tedaviler: EBV-spesifik sitotoksik T-lenfosit (CTL) infüzyonları.
Strateji Notu
Sınavda “Nakil sonrası ateş ve lenfadenopati ile gelen hastada ilk yapılması gereken nedir?” diye sorulursa; eğer hasta stabilse cevap **”İmmünosüpresif dozunun azaltılması”**dır. Eğer malignite şüphesi yüksekse “Biyopsi” önceliklidir. Ayrıca PTLD’nin en sık nakil sonrası ilk 1 yıl içinde görüldüğünü (erken dönem) unutmayın.