EKSTRAVASKÜLER – İNTRAVASKÜLER HEMOLİZ
1MEKANİZMA DÜZEYİNDE FARKLAR
| Özellik | Ekstravasküler Hemoliz | İntravasküler Hemoliz |
|---|
| Hemolizin yeri | Retiküloendotelyal sistem (RES): Dalak + karaciğer makrofajları | Doğrudan damar içinde eritrositlerin yırtılması |
| Patofizyoloji | Makrofajlar eritrositleri fagosite eder → hemoglobin hücre içinde parçalanır | Eritrosit membranı yırtılır → Hb serbest kalır ve plazmaya akar |
| Tetikleyici mekanizma | “GAMLA” eritrositler → şekil bozukluğu (sfrosit, orak) → dalak sinüzoidlerinden geçemez | Kompleman aktivasyonu, toksinler, mekanik hasar, enzim defekti → damar içinde lizis |
| Ana organ | Dalak (splenomegali çok tipik) | Plazma + böbrek + damar sistemi |
LABORATUVAR FARKLARI
| Parametre | Ekstravasküler | İntravasküler | Açıklama |
|---|
| LDH | ↑ | ↑↑↑ çok belirgin | İtravaskülerde hücre içeriği direkt kana dökülür |
| İndirekt bilirubin | ↑↑ | ↑↑↑ | Her ikisinde artar, fakat intravaskülerde çok daha hızlı yükselir |
| Haptoglobin | Hafif ↓ | Aşırı ↓ (sıfıra yakın) | Haptoglobin serbest Hb’yi bağlar; intravasküler hemolizde hızla tüketilir |
| Serbest plazma Hb | Hafif ↑ veya normal | Belirgin ↑ | Damarda doğrudan Hb salınır |
| Hemoglobinüri | ❌ Yok | ✔ Var | Böbreklerden Hb atılır → koyu kırmızı idrar |
| Hemosiderinüri | ❌ Yok | ✔ Var | Tubüler hücrelerde Hb yıkımı → dökülen epitelle atılır |
| Retikülosit | ↑ | ↑↑ | Kemik iliği kompanzasyonu |
| Coombs testi | Warm AIHA’da (+) | Soğuk AIHA’da (+) | Otoimmün tiplerde pozitif |
| Periferik yayma | Sferosit, hedef hücre, orak hücre | Şistosit, “helmet cell”, blister cell | Mekanik yırtılma → intravaskülerde şistosit |
KLİNİK BULGULAR
| Klinik Bulgu | Ekstravasküler | İntravasküler |
|---|
| Splenomegali | Çok tipik | Yok veya minimal |
| Ağrı | Sol üst kadran dolgunluğu | Flank ağrısı (Hb’nin böbrekte toksisite yapması) |
| İdrar rengi | Normal | Kola renginde / kırmızı idrar |
| Sarılık | ↑↑ | ↑↑ |
| Trombosis riski | Orta | Yüksek (PNH’de çok yüksek) |
| Şok riski | Düşük | Yüksek (akut intravasküler hemoliz → hızlı Hb kaybı) |
PATOLOJİK ÖRNEKLER
a-Ekstravasküler Hemoliz Örnekleri (Dalak odaklı)
(Eritrosit DALAKTA takılır → makrofajlar tarafından yutulur)
- Herediter sferositoz (HS)
- Sferosit → dalaktan geçemez
- Splenektomi ile düzelir
- MCHC ↑ (TUS klasiği)
- Orak Hücreli Anemi
- Orak hücreler dalakta tutulur
- Erken dönemde splenomegali; geç dönemde oto-splenektomi
- Talasemiler
- İneffektif eritropoez + dalak yıkımı
- Sıcak tip otoimmün hemoliz (Warm AIHA)
- IgG kaplı eritrositler Fc reseptörleriyle dalakta fagosite edilir
- Periferik yayma → sferosit
b-İntravasküler Hemoliz Örnekleri (Damar içi yıkım)
- PNH (Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri)
- PIGA mutasyonu → CD55/CD59 eksikliği → kompleman aracılı hemoliz
- Kola renginde sabah idrarı
- Venöz tromboz riski çok yüksek
- Soğuk tip AIHA (Cold AIHA)
- IgM komplemanı aktive eder → intravasküler hemoliz
- Akrosiyanoz, Raynaud eşlik edebilir
- G6PD Eksikliği
- Oksidatif stres → Heinz body → membran yırtılması
- “Bite cell” oluşumu
- Hemoglobinüri atakları
- MAHA (Mikroanjiyopatik Hemolitik Anemi)
- TTP
- HUS
- DIC
- İtravasküler yırtılma → şistositler
- Transfüzyon reaksiyonları (ABO uyumsuzluğu)
- En şiddetli intravasküler hemoliz tipidir
- Ateş + hipotansiyon + hemoglobinüri
- Mekanik Hemoliz
- Kalp kapak protezleri
- Travma
- March hemoglobinuria
PATOJENEZİN DERİN MEKANİZMALARI
a- Ekstravasküler hemolizde süreç:
- Makrofajlar eritrositi fagosite eder
- Hem → biliverdin → bilirubin (indirekt)
- Kan bilirubin artar → hafif sarılık
- Dalak büyür (hiperfonksiyon)
- Serbest Hb kana çıkmadığı için
- Hemoglobinüri ❌
- Haptoglobin kaybı minimal
b- İntravasküler hemolizde süreç:
- Eritrosit plazmada parçalanır
- Plazmaya serbest hemoglobin dolar
- Haptoglobin hızla tüketilir → sıfıra yaklaşır
- Serbest Hb → böbrek tübüllerine geçer → hemoglobinüri
- Tübüller Hb’yi fagosite eder → dökülen hücrelerle hemosiderinüri
- NO tüketimi → vasküler tonus artar → hipertansiyon, esofagus spazmı
- Kompleman aktivasyonu → şok riski
TEDAVİ FARKLARI
| Tedavi | Ekstravasküler | İntravasküler |
|---|
| Steroid | Warm AIHA’da etkili | Soğuk AIHA’da etkisi az |
| Splenektomi | HS + Warm AIHA’da çok etkili | PNH, MAHA, G6PD’de etkisiz |
| Eculizumab | – | PNH için en etkili tedavi |
| Destek tedavi | Folat | Folat + IV sıvı + böbrek koruma |
Kritik Bilgi
- Splenomegali varsa → Ekstravasküler hemoliz düşün.
- Hemoglobinüri varsa → İtravasküler hemolizdir.
- HS = Ekstravasküler hemolizin en sık herediter nedeni
- Warm AIHA = Ekstravasküler hemolizin en sık edinsel nedeni
- PNH = İntravasküler hemolizin en klasik örneği
- G6PD atağı = İntravasküler hemoliz + bite cell + Heinz cisimciği