Feokromositoma ve abdominal paraganglioma (PPGL), çok çeşitli duyarlılık genlerindeki yapısal mutasyonların neden olduğu sendromik hastalıklarla benzersiz bir ilişkiye sahip, nadir görülen, katekolamin üreten, keratin negatif, epitelyal olmayan nöroendokrin neoplazmlardır. PPGL’ler malign potansiyelleriyle bilinmelerine rağmen, metastatik hastalık riski çeşitli klinik, histolojik ve genetik faktörlere bağlı olarak değişiklik gösterir. Bu tümörlerin doğru tanısı ve prognozu, çeşitli tıbbi uzmanlık alanlarından gelen bilgileri entegre eden multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Patologlar bu karmaşık görevde önemli bir rol oynarlar, çünkü çok sayıda morfolojik, immünohistokimyasal ve genetik bulgu daha kötü sonuçlarla ilişkilendirilebilir. Bu nedenle, PPGL patolojisindeki en son gelişmelerden haberdar olmak hayati önem taşır. 

yazar

Feokromositoma ve Paraganglioma (PPGL)

Genel Tanım

  • Feokromositoma: Adrenal medulladan köken alan, katekolamin üreten nöroendokrin tümör.
  • Paraganglioma: Adrenal dışı, sempatik veya parasempatik ganglionlardan gelişen eşdeğer tümör.
  • Her ikisi de keratin negatif, epitelyal olmayan nöroendokrin tümörlerdir.
  • Nadirdir ama kalıtsal sendromlarla güçlü ilişkisi nedeniyle klinik açıdan çok önemlidir.

Genetik Yatkınlık

  • PPGL’lerin %30–40’ı germline mutasyonlarla ilişkilidir.
  • Başlıca duyarlılık genleri:
    • RET → MEN2A, MEN2B (feokromositoma)
    • VHL → Von Hippel–Lindau sendromu
    • NF1 → Nörofibromatozis tip 1
    • SDHx (SDHB, SDHC, SDHD, SDHA, SDHAF2) → Paragangliomalarla en çok ilişkili gen grubu
    • TMEM127, MAX, FH, EPAS1 → daha yeni tanımlanan genler
  • SDHB mutasyonu → metastatik riskin en yüksek olduğu genetik alt grup.

Klinik Özellikler

  • Sempatik PPGL (adrenal medulla, retroperitoneum): Katekolamin salgılar → hipertansiyon, baş ağrısı, taşikardi, terleme.
  • Parasempatik PPGL (baş-boyun, karotis cisimcik): Çoğu non-fonksiyone, kitlesel bası bulguları verir.
  • Katekolamin metabolitleri: Metanefrin, normetanefrin → plazma/idrarda tanısal.

Patoloji

  • Makroskopi: İyi sınırlı, vasküler, kahverengi-kırmızı tümörler.
  • Mikroskopi:
    • Zellballen paterni (Chief cell yuvaları, sustentacular hücrelerle çevrili)
    • Pleomorfizm tanısal değil (pleomorfik hücreler malignite anlamına gelmez).
  • İmmünohistokimya:
    • Chief hücreler → Synaptofizin (+), Chromogranin A (+)
    • Sustentacular hücreler → S100, SOX10 (+)
    • Keratin negatif (nöroendokrin karsinomdan ayırt ettirici özellik)

Malignite Kriterleri

  • PPGL’de histolojik olarak “malign” tanısı koyduracak tek kriter metastazdır (lenf nodu, kemik, karaciğer, akciğer).
  • Morfoloji tek başına yeterli değildir.
  • Risk skorlamaları:
    • PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal gland Scaled Score) → >4 yüksek risk
    • GAPP (Grading system for Adrenal Pheochromocytoma and Paraganglioma) → histoloji + proliferasyon + katekolamin fenotipi + immünohistokimya → metastaz riski tahmini

Prognozu Belirleyen Faktörler

  • Klinik: Tümör boyutu, lokal invazyon, katekolamin fenotipi
  • Histolojik: Nekroz, mitoz, invazyon, proliferatif aktivite
  • Genetik: SDHB mutasyonu (en kötü prognoz), diğer SDHx genleri de risk belirler
  • İHC: Ki-67 proliferasyon indeksi, SDHB kaybı (SDHx mutasyonunu düşündürür)

İpuçları

  • Keratin negatif nöroendokrin tümör denirse → PPGL düşünülmeli.
  • Metastaz = malignite; histoloji tek başına malign tanısı koydurmaz.
  • SDHB mutasyonu metastatik risk ↑ (önemli genetik ipucu).
  • İmmünohistokimya paneli: Chromogranin (+), Synaptofizin (+), S100/SOX10 (+ sustentacular hücreler).
  • Multidisipliner yaklaşım şart: Endokrinoloji, genetik, onkoloji, cerrahi, patoloji birlikte değerlendirmeli.