Tanım
- Diz ön yüzünde, tibial tüberküller bölgesinde apofiziyel (kemik çıkıntısı büyüme bölgesi) ağrı ve hassasiyetle seyreden, özellikle ergenlik çağındaki aktif çocuklarda görülen overuse (aşırı kullanım) kaynaklı bir apofizit (apofiz iltihabı, büyüme plağı irritasyonu) sendromudur.
Etiyoloji
- Tekrarlayan kuadriseps kası gerilmesi nedeniyle, patellar tendonun tibial tüberkül üzerindeki yapışma bölgesinde mikrotravmalar ve enflamasyon oluşur.
- Özellikle büyüme dönemindeki hızlı kemik uzaması ve aktif spor yapan çocuklarda sık görülür.
Klinik Özellikler
- Genç erişkinlik öncesi (9-15 yaş arası) erkeklerde daha sık
- Diz ön yüzünde ağrı, özellikle egzersiz, koşma, zıplama sonrası artar
- Tibial tüberkül bölgesinde hassasiyet ve bazen şişlik
- Ağrı nedeniyle diz fleksiyonu sınırlanabilir
- Genellikle tek taraflı, bazen bilateral
Tanı
- Klinik tanı ön plandadır
- Röntgende: tibial tüberkülde kemik büyümesi, parçalanma veya kalkaneal apofizit bulguları görülebilir
- MR gerekirse; yumuşak doku ödemi, apofizde ödem
Ayırıcı Tanı
- Patellar tendiniti
- Menisküs yaralanması
- Diz ön yüzü bursiti
- Juvenil artrit
Tedavi
- Konservatif:
- Aktivite modifikasyonu (koşma, zıplama azaltma)
- Buz uygulama, NSAİİ (ağrı ve inflamasyon için)
- Fizik tedavi: germe egzersizleri, kuadriseps güçlendirme
- Ağır sporlar geçici kısıtlama
- Cerrahi nadir, sadece uzun süren ve refrakter olgularda
Prognoz
- Ergenlik sonunda apofiz kapanınca genellikle tam iyileşir
- Kalıcı sorun nadirdir
Osgood-Schlatter hastalığı, özellikle büyüme çağındaki çocuklarda ve gençlerde görülen, diz ağrısının yaygın bir nedenidir. Bu durum, diz kapağını (patella) kaval kemiğine (tibia) bağlayan patellar tendonun, kaval kemiğinin üst kısmındaki büyüme plağına (tibial tüberkül) tekrarlayan baskı uygulaması ve bu bölgede tahriş ve iltihaplanmaya (enflamasyona) yol açmasıyla ortaya çıkar.
Belirtileri:
- Diz önünde ve altında ağrı: Ağrı, özellikle koşma, zıplama ve çömelme gibi fiziksel aktivitelerle artar ve dinlenmeyle azalır.
- Diz altında şişlik ve hassasiyet: Tibial tüberkül adı verilen kemik çıkıntısının olduğu bölgede şişlik ve dokunulduğunda hassasiyet oluşabilir.
- Aktiviteyle artan semptomlar: Spor ve yoğun fiziksel aktiviteler belirtileri kötüleştirir.
Nedenleri ve Risk Faktörleri:
- Hızlı büyüme dönemi: Ergenlik dönemindeki hızlı büyüme ataklarında, kemikler kas ve tendonlardan daha hızlı uzayabilir. Bu durum, patellar tendonun büyüme plağına sürekli bir gerilme ve stres uygulamasına neden olur.
- Fiziksel aktivite: Futbol, basketbol, voleybol ve atletizm gibi koşma ve zıplama gerektiren sporlar, diz eklemine aşırı yük bindirerek riski artırır.
- Tekrarlayan hareketler: Sürekli olarak tekrarlanan çömelme veya sıçrama hareketleri de hastalığı tetikleyebilir.
Tedavisi: Osgood-Schlatter hastalığı genellikle tehlikeli bir durum değildir ve büyüme dönemi tamamlandığında kendiliğinden geçer. Tedavide amaç, belirtileri hafifletmek ve aktivite seviyesini kontrol altında tutmaktır. Tedavi yöntemleri şunları içerebilir:
- Dinlenme ve aktivite kısıtlaması: Ağrıya neden olan spor ve hareketlerden kaçınmak.
- Buz uygulaması: Ağrılı bölgeye buz uygulamak, şişliği ve iltihabı azaltmaya yardımcı olabilir.
- Germe ve güçlendirme egzersizleri: Uyluk önündeki kuadriseps kaslarını germek ve güçlendirmek, tendon üzerindeki gerilimi azaltabilir.
- Ağrı kesici ilaçlar: Gerekli durumlarda, doktor kontrolünde non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlar kullanılabilir.
- Ameliyat: Nadir durumlarda, özellikle büyüme plakları kapandıktan sonra ağrı devam ediyorsa veya kemik parçacıkları sorun yaratıyorsa cerrahi müdahale düşünülebilir.
—————–
Vaka 1: Klasik Klinik Sunum
13 yaşında erkek çocuk, son 2 aydır diz ön kısmında ağrıdan şikayetçidir. Ağrı özellikle futbol oynadıktan sonra artmakta, dinlenince hafiflemektedir. Fizik muayenede tibial tüberkül üzerinde hassasiyet ve hafif şişlik saptanır.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Patellar tendinit
B) Osgood-Schlatter hastalığı
C) Pes anserin bursiti
D) Sinding-Larsen-Johansson sendromu
E) Juvenil idiopatik artrit
Doğru cevap: B) Osgood-Schlatter hastalığı
Açıklama: Aktif çocukta, tibial tüberkül bölgesinde ağrı ve hassasiyet, spor sonrası artan ağrı ve fizik muayene bulguları ile Osgood-Schlatter tipiktir.
Vaka 2: Ayırıcı Tanı Vurgulu
12 yaşındaki erkek öğrenci diz önünde ağrı şikayeti ile başvuruyor. Son aylarda basketbol oynarken başlayan bu ağrı patella alt ucuna ve tüberositas tibia bölgesine yayılıyor. Muayenede patella altına bastırıldığında hassasiyet saptanıyor.
Bu durumda öncelikle düşünülmesi gereken tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Menisküs yırtığı
B) Sinding-Larsen-Johansson sendromu
C) Osgood-Schlatter hastalığı
D) Prepatellar bursit
E) Patellofemoral ağrı sendromu
Doğru cevap: C) Osgood-Schlatter hastalığı
Not: Sinding-Larsen-Johansson, patella alt kutbuna yapışan tendonda apofizittir; ancak ağrı yerinin tibial tüberkül olması Osgood-Schlatter lehinedir.
Vaka 3: Tedavi Yaklaşımı
14 yaşında erkek çocukta, 3 aydır süren diz ağrısı mevcut. Fizik muayenede sağ tibial tüberkül üzerinde hassasiyet ve hafif ödem izleniyor. X-ray’de tibial tüberkül üzerinde düzensizlik görülüyor. Hasta aktif olarak futbol oynamaktadır.
Aşağıdaki tedavi seçeneklerinden hangisi bu hasta için en uygun ilk basamaktır?
A) Cerrahi eksizyon
B) Kortikosteroid enjeksiyonu
C) Kuadriseps kası cerrahisi
D) Aktivitenin kısıtlanması ve NSAİİ
E) Alçı ile immobilizasyon
Doğru cevap: D) Aktivitenin kısıtlanması ve NSAİİ
Açıklama: Osgood-Schlatter tedavisinde ilk basamak konservatif yaklaşımdır: NSAİİ, aktivite modifikasyonu, buz, fizik tedavi.
Vaka 4: Bilateral Tutulum
15 yaşında, aktif basketbol oynayan erkek öğrenci, her iki dizinde ağrı şikayetiyle başvurur. Ağrı koşarken ve zıplarken artmakta, istirahatle azalmaktadır. Tibial tüberküllerde hassasiyet, palpasyonda çıkıntı ve ağrı saptanır.
Aşağıdaki ifadelerden hangisi bu durumla ilgili yanlıştır?
A) Genellikle ergenlik dönemi hastalığıdır
B) Genellikle fiziksel aktivite sonrası ağrı oluşur
C) Hastalık kendini sınırlayıcıdır
D) Hastalık sadece cerrahi ile tedavi edilir
E) Radyografide tüberositas tibia düzensiz olabilir
❌ Yanlış cevap: D) Hastalık sadece cerrahi ile tedavi edilir
Açıklama: Osgood-Schlatter genellikle konservatif (ameliyatsız) tedavi ile iyileşir. Cerrahi çok nadiren, refrakter vakalarda düşünülür.
————————-
Osgood-Schlatter hastalığı ( OSD ), genellikle büyüme atakları sırasında ergenleri etkileyen, tibial tüberozitedeki patellar bağın iltihaplanmasıdır ( apofizit ) Dizin hemen altında, aktiviteyle kötüleşen ve istirahatle iyileşen ağrılı bir şişlikle karakterizedir . Ağrı atakları genellikle birkaç haftadan aya kadar sürer. Bir veya her iki diz etkilenebilir ve alevlenmeler tekrarlayabilir.
Risk faktörleri arasında aşırı kullanım, özellikle sık koşma veya zıplama içeren sporlar yer alır. Altta yatan mekanizma, üst tibia büyüme plağında tekrarlayan gerginliktir . Tanı genellikle semptomlara dayanır. Düz bir röntgen normal olabilir veya bağlanma bölgesinde parçalanma gösterebilir.
Ağrı genellikle zamanla geçer. Etkilenen bölgeye soğuk uygulama, dinlenme, esneme ve güçlendirme egzersizleri yardımcı olabilir. İbuprofen gibi NSAID’ler kullanılabilir. Yüzme veya yürüme gibi biraz daha az stresli aktiviteler önerilebilir. Bacağın bir süre alçıya alınması yardımcı olabilir. Büyüme yavaşladıktan sonra, genellikle erkeklerde 16, kızlarda ise 14 yaşında, potansiyel olarak kalan bir şişliğe rağmen ağrı artık oluşmaz.
İnsanların yaklaşık %4’ü hayatlarının bir noktasında etkilenir. 10 ile 15 yaş arasındaki erkekler en sık etkilenir. Durum, adını 1903’te durumu bağımsız olarak tanımlayan Amerikalı ortopedi cerrahı Robert Bayley Osgood (1873–1956) ve İsviçreli cerrah Carl B. Schlatter’den (1864–1934) almıştır.
Belirtiler ve semptomlar
Osgood-Schlatter hastalığı dizin ön alt kısmında ağrıya neden olur. Bu genellikle patellar bağın ve tibial tüberozitenin bağ-kemik birleşiminde olur . Tibial tüberozite, tibianın ön ve proksimal kısmındaki hafif bir kemik yükselmesidir . Patellar tendon, ön kuadriseps kaslarını diz kapağı aracılığıyla tibiaya bağlar.
Yoğun diz ağrısı genellikle koşma, zıplama, bir şey kaldırma, çömelme ve özellikle merdiven çıkma veya inme ve diz çökme gibi aktiviteler sırasında ortaya çıkan ilk semptomdur. Ağrı, akut diz darbesiyle daha da kötüleşir. Ağrı, dizin dirence karşı uzatılması, kuadriseps kasının zorlanması veya dize vurulmasıyla yeniden ortaya çıkabilir. Ağrı başlangıçta hafif ve aralıklıdır. Akut fazda ağrı şiddetli ve sürekli niteliktedir. Etkilenen bölgeye gelen darbe çok ağrılı olabilir. İki taraflı semptomlar kişilerin %20-30’unda görülür.
Risk faktörleri
Risk faktörleri arasında aşırı kullanım, özellikle koşma veya zıplama içeren sporlar yer alır. Altta yatan mekanizma, üst kaval kemiğinin büyüme plakasında tekrarlayan gerginliktir . Ayrıca 14-22 yaşlarındaki erkek sırıkla atlama sporcularında da sıklıkla görülür.
Tanı
Tanı, belirti ve semptomlara dayanarak yapılır.
Ultrasonografi
Bu test, OSD’nin oluşup oluşmayacağını öngören çeşitli uyarı işaretlerini görebilir. Ultrasonografi, doku ve kıkırdak şişmesi olup olmadığını tespit edebilir . Ultrasonografinin temel amacı, OSD’yi daha sonra değil, erken evrede tespit etmektir. Tibia veya bölgeyi çevreleyen kıkırdaktaki şişliğin artışını tespit etmek gibi benzersiz özelliklere sahiptir ve ayrıca tibial tüberozitenin etrafında yeni kemik oluşumu olup olmadığını da görebilir .
Türler
Üç tip avülsiyon kırığı vardır.
OSD , tibial tüberozitenin tibiadan ayrılmasıyla (genellikle bir tendon veya bağa bağlı kalarak) bir kopma kırığına neden olabilir . Bu yaralanma nadirdir çünkü güçlü kasların hasar vermesini engelleyen mekanizmalar vardır. Tibial tüberozitedeki kırık tam veya tam olmayan bir kırık olabilir
Tip I: Küçük bir parça proksimal olarak yer değiştirmiştir ve cerrahi müdahale gerektirmez.
Tip II: Tibia eklem yüzeyi sağlam kalır ve kırık, sekonder kemikleşme merkezi ile proksimal tibial epifizin birleştiği noktada meydana gelir (cerrahi müdahale gerektirebilir veya gerektirmeyebilir).
Tip III: Menisküs hasarı olasılığı yüksek olan tam kırık (eklem yüzeyinden) . Bu kırık türü genellikle ameliyat gerektirir.
Ayırıcı tanı
Sinding-Larsen ve Johansson sendromu , tibianın üst kenarı yerine patellar tendonu ve patella kemiğinin alt kenarını içeren benzer bir durumdur . Sever hastalığı, Aşil tendonunun topuğa bağlanmasını etkileyen benzer bir durumdur .
Önleme
Dört başlı kasın nasıl esnetileceğine dair bir örnek.
OSD’yi önlemenin temel yollarından biri, katılımcının kuadriseps ve hamstring kaslarındaki esnekliği kontrol etmektir. Bu kaslardaki esneklik eksikliği, OSD için doğrudan bir risk göstergesi olabilir. Kaslar kısalabilir ve bu da ağrıya neden olabilir, ancak bu kalıcı değildir. Esneme hareketleri, kaslardaki kısalmayı azaltmaya yardımcı olabilir. OSD’yi önlemeye yönelik temel esneme hareketleri, hamstring ve kuadriseps kaslarına odaklanır .
Quadricepslerin doğrudan gerilmesi ağrılı olabilir, bu nedenle kendi miyofasyal gevşemesi için köpük rulo kullanımı esnekliği ve hareket aralığını nazikçe geri kazandırmaya yardımcı olabilir
Düz bacak kaldırma, dizleri bükmeden dört başlı kasları güçlendirmeye yardımcı olur. Diz düz tutulmalı, bacaklar yavaşça kaldırılıp indirilmeli ve tekrarlar üç ila beş saniye boyunca sürdürülmelidir.
Tedavi
Tedavi genellikle dinlenme, buz ve özel egzersizlerin önerildiği konservatif bir tedavidir. Asetaminofen (parasetamol) gibi basit ağrı kesiciler veya ibuprofen gibi NSAID’ler kullanılabilir . Ağrıyı azaltmak için tuzlu su enjeksiyonları da önerilmiştir. Tipik olarak semptomlar büyüme plağı kapandıkça ortadan kalkar. Tekrarlamayı önlemek için genellikle ilk semptomlar iyileştikten sonra fizyoterapi önerilir. Büyümesi durmuş ancak hala semptomları olan kişilerde nadiren cerrahi müdahale kullanılabilir.
Fizyoterapi
Önerilen çabalar arasında gluteal , quadriceps , hamstring ve gastroknemius kaslarının gücünü artırmaya yönelik egzersizler yer almaktadır .
Eklem hareketsizliğini sağlamak için ortopedik alçı veya destek kullanımı nadiren gereklidir ve daha hızlı bir iyileşmeyi teşvik etmez. Ancak destek, tibial tüberkül üzerindeki gerginliği azalttığı için rahatlık sağlayabilir ve ağrıyı azaltmaya yardımcı olabilir.
Ameliyat
Büyümesi durmuş kişilerde cerrahi eksizyon nadiren gerekebilir. Kemikçiklerin cerrahi olarak çıkarılması genellikle iyi sonuçlar verir ve semptomlar birkaç hafta sonra iyileşir.
Rehabilitasyon
Rehabilitasyon, diz fonksiyonunu geri kazandırmak için kas güçlendirme, yürüyüş eğitimi ve ağrı kontrolüne odaklanır. Daha az şiddetli semptomlar için cerrahi olmayan tedaviler şunları içerir: kuvvet egzersizleri, hareket aralığını artırmak için esneme hareketleri, buz torbaları, diz bandı, diz destekleri, iltihap giderici ilaçlar ve iltihabı ve ağrıyı kontrol altına almak için elektrik stimülasyonu. Kuadriseps ve hamstring egzersizleri, rehabilitasyon uzmanları tarafından genellikle esnekliği ve kas gücünü geri kazandırmak için reçete edilir.
İzometrik bacak uzatma gibi izometrik egzersizlerin dizleri güçlendirdiği, ağrıyı ve inhibisyonu azalttığı ve Mekanotransdüksiyon yoluyla doku onarımına yardımcı olduğu gösterilmiştir .
Diğer egzersizler arasında, quadriceps ve hamstring kaslarının gücünü artırmak için bacak kaldırma, çömelme ve duvar esnetme hareketleri yer alabilir. Bu, iyileşmeyi engelleyen daha fazla yaralanmaya yol açan ağrı, stres ve kas gerginliğini önlemeye yardımcı olur.
Esneme ve egzersizler konusunda eğitim ve bilgi önemlidir. Egzersizler ağrısız olmalı ve yoğunluk kademeli olarak artırılmalıdır. Hastaya, daha fazla yaralanmayı önlemek için evde egzersizleri nasıl yapacağı konusunda katı kurallar verilir. Egzersizler, kuadriseps ve hamstring gücünü artırmak için bacak kaldırma, çömelme ve duvar esnetmelerini içerebilir. Bu, iyileşmeyi engelleyen daha fazla yaralanmaya yol açan ağrı, stres ve kas gerginliğini önlemeye yardımcı olur. Patella kayışları ve diz kılıfları gibi diz ortezleri , gereksiz hareketi kısıtlayarak, destek sağlayarak ve ağrı bölgesine basınç uygulayarak kuvvet çekişini azaltmaya ve ağrılı tibia temasını önlemeye yardımcı olur.
Prognoz
Durum genellikle kendiliğinden iyileşir ve uyluğun ön tarafındaki kuadriseps kasını tibial tüberoziteye bağlayan patellar tendon üzerindeki stresten kaynaklanır. Ergenlik dönemindeki büyüme atağının ardından, kuadriseps kasılmasından kaynaklanan tekrarlayan stres, patellar tendon aracılığıyla olgunlaşmamış tibial tüberoziteye iletilir. Bu durum, tendonun iltihaplanmasıyla birlikte birden fazla subakut kopma kırığına neden olabilir ve tüberozitede aşırı kemik büyümesine ve özellikle vurulduğunda çok ağrılı olabilen, gözle görülür bir yumru oluşmasına yol açabilir. Diz çökmek gibi aktiviteler de tendonu tahriş edebilir.
Sendrom travma veya başka belirgin bir neden olmadan gelişebilir; ancak bazı çalışmalar hastaların %50’sine kadarının tetikleyici travma öyküsü olduğunu bildirmektedir. Birkaç yazar, Osgood-Schlatter hastalığına yatkınlık oluşturan gerçek altta yatan etiyolojiyi ve risk faktörlerini belirlemeye çalışmış ve çeşitli teoriler ortaya atmıştır. Ancak günümüzde Osgood-Schlatter hastalığının, tekrarlayan mikro travmaların neden olduğu patellar tendonun yapışma yerindeki proksimal tibial tüberkülün traksiyon apofiziti olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Başka bir deyişle, Osgood-Schlatter hastalığı aşırı kullanım yaralanmasıdır ve çocuğun fiziksel aktivitesiyle yakından ilişkilidir. Spora aktif olarak katılan çocukların, katılmayanlara kıyasla daha sık etkilendiği gösterilmiştir. Ergenler üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada, spora aktif olarak katılan yaşlı sporcuların %21’inin sendromu bildirme sıklığı görülürken, yaşa eşleştirilmiş atletik olmayan kontrollerin yalnızca %4,5’i bu sendromu bildirmiştir.
Semptomlar genellikle tedaviyle düzelir, ancak iskelet olgunluğuna gelindiğinde, yani tibial epifiz kaynaştığında, tam iyileşmeden önce 12-24 ay boyunca tekrarlayabilir. Bazı durumlarda semptomlar, hasta tamamen büyüyene kadar düzelmez. Hastaların yaklaşık %10’unda, tüm konservatif önlemlere rağmen semptomlar yetişkinliğe kadar azalmadan devam eder.
Uzun vadeli etkiler
OSD , tibial tüberkülün olgunlaşmamışlığı ve kuadriseps gerginliğinin birleşik etkilerinden kaynaklanır. Osgood-Schlatter hastalarında kemikçiklerin göç etmesi veya parçalanması olasılığı vardır . OSD ve tüberkülün kemikleşmesinin etkileri, hastalarda yetişkinliğe kadar işlevsel sınırlamalara ve ağrıya yol açabilir.
OSD ile kabul edilen kişilerin yaklaşık yarısı 1 ile 17 yaşları arasındaki çocuklardan oluşuyordu. Ayrıca, 2014 yılında 261 hasta üzerinde 12 ila 24 ay boyunca bir vaka çalışması gözlemlendi. Bu kişilerden 237’si spor kısıtlamasına ve steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçlara iyi yanıt verdi ve bu da normal atletik aktiviteye dönüşle sonuçlandı .