Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH) Nedir? PNH, edinilmiş bir klonal hematopoetik kök hücre hastalığıdır. Kök hücrelerdeki PIGA geni mutasyonu sonucu, hücre yüzeyindeki GPI (glikozilfosfatidilinozitol) bağlantılı proteinlerin (özellikle CD55 ve CD59) eksikliği meydana gelir. Bu proteinler, kompleman sisteminin aktivasyonunu düzenleyen önemli inhibitörlerdir. CD55 ve CD59 eksikliği, eritrositleri (kırmızı kan hücrelerini) kompleman aracılı lizise (yıkıma) karşı savunmasız bırakır, bu da intravasküler hemolize yol açar.
Verilen Klinik Tablo ve PNH İlişkisi:
- Karın Ağrısı: PNH’de sık görülen bir semptomdur. Tekrarlayan karın ağrısı atakları, visseral venöz trombozlar (özellikle mezenterik ven trombozu) veya organ iskemisi nedeniyle ortaya çıkabilir.
- Pansitopeni: PNH’li hastalarda kemik iliği yetmezliği (aplastik anemi ile ilişkisi nedeniyle) veya artmış kompleman aktivitesi nedeniyle hemolitik anemi, lökopeni (beyaz kan hücresi düşüklüğü) ve trombositopeni (trombosit düşüklüğü) görülebilir. Bu durum, “pansitopeni” olarak karşımıza çıkabilir.
- Splenomegali (Dalak Büyümesi): Hemolize bağlı dalak işlevinin artması veya dalak ven trombozu nedeniyle dalak büyümesi görülebilir.
- Budd-Chiari Sendromu: PNH’nin en korkulan ve karakteristik komplikasyonlarından biridir. PNH’li hastalarda artmış tromboz eğilimi (trombofili) nedeniyle, hepatik venlerde (karaciğer damarlarında) tıkanıklık (tromboz) meydana gelebilir. Bu durum, Budd-Chiari sendromuna yol açar ve karaciğer yetmezliği, asit ve karın ağrısı ile kendini gösterir. Budd-Chiari sendromu, PNH tanısının akla gelmesini sağlayan klasik bir bulgudur.
Diğer Önemli PNH Bulguları:
- Hemoglobinüri: Özellikle sabahları idrarda koyu renk (hemoglobin varlığı nedeniyle), “paroksismal nokturnal” (gece veya uykuda artan) hemolizden kaynaklanır.
- Anemi: Kronik hemolize bağlı olarak anemi gelişir.
- Tromboz Eğilimi: PNH’li hastaların tromboz riski oldukça yüksektir ve bu trombozlar atipik yerleşimlerde (hepatik venler, mezenterik venler, serebral venler) görülebilir.
- Renal yetmezlik: Kronik hemoglobinüriye bağlı demir birikimi ve renal tübüler hasar.
- Erektil disfonksiyon: Nitrik oksit tüketimine bağlı olabilir.
Tanı Yöntemi: PNH tanısı, eritrositler ve granülositler üzerindeki GPI bağlantılı proteinlerin (özellikle CD55 ve CD59) akım sitometrisi ile gösterilmesiyle konur.
Verilen klinik tablo, PNH’nin multi-sistemik etkilerini ve özellikle tromboz komplikasyonlarını çok iyi yansıtmaktadır. Bu nedenle, evet, “Karın ağrısı olan 25 yaşındaki bir kadın hastada pansitopeni, splenomegali, Budd-Chiari sendromu saptanıyor. Olası tanı: Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri” ifadesi oldukça doğrudur.
—————
Paroksismal Noktürnal Hemoglobinüri (PNH)
Temel Patogenez:
- PIGA gen mutasyonu → GPI (glikosilfosfatidil inositol) bağlantılı proteinlerin eksikliği
- CD55 (DAF) ve CD59 (MIRL) gibi komplement düzenleyici proteinlerin eksikliği
- Bu eksiklik nedeniyle eritrositler komplementle kolayca yıkılır → intravasküler hemoliz
Klinik Bulgular:
- Hemoliz belirtileri:
- Sabah idrarında koyulaşma (noktürnal hemoglobinüri)
- Yorgunluk, anemi, ikter
- Pansitopeni:
- Kemik iliği aplazisine eşlik edebilir (AA ile ilişkili olabilir)
- Tromboz eğilimi:
- Özellikle atipik bölgelerde: Budd-Chiari sendromu (hepatik ven trombozu), portal ven, serebral venöz sinüsler
- Splenomegali: Tromboz ve hemolize sekonder gelişebilir
Tanı Testleri:
- Flow sitometri: CD55 ve CD59 ekspresyonu ↓
- Ham test, sukroz lizis testi (eski tanı testleri)
- Laktat dehidrogenaz (LDH): ↑
- Haptoglobin: ↓
- İdrarda hemosiderin: (+)
Tedavi:
- Eculizumab / Ravulizumab: C5 komplement inhibitörleri
- Antikoagülasyon (özellikle tromboz geçirenlerde)
- Gerektiğinde destek tedavileri (eritrosit transfüzyonu, folat, demir)
- Allojenik kemik iliği nakli: Bazı ağır olgularda (özellikle aplastik anemi birlikteliğinde)