Evre IV:T4 de tümör pelvik veya karın duvarına (T4b) ilerlemiş, bölgesel lenf düğümlerine (herhangi bir N) yayılmış ve / veya vücudun uzak bölge ve organlarına (M1) yayılmış olabilir. Evre IV kanserleri tamamen tedavi etmek neredeyse imkansızdır.
Tümör vücudun uzak bölgelerine ve organlarına yayılmamışsa (M0) kemoterapi (radyoterapili veya radyoterapisiz), genellikle ilk tedavi seçeneğidir. Kemoterapiden sonra yapılan taramalarda metastaz alanlarında tümör saptanmazsa radyoterapili veya radyoterapisiz kemoterapi veya radikal sistektomi tedavi seçeneklerinden biri tercih edilir. Ancak tümör sebat ediyorsa radyoterapili veya radyoterapisiz kemoterapi, başka bir kemoterapi rejimine geçiş, immünoterapi protokolleri önerilebilir veya radikal sistektomi önerilebilir.
Kemoterapi (radyoterapili veya radyoterapisiz) tümörün vücudun uzak bölgelerine yayıldığın M1 hastalarda ilk tedavi seçeneğidir. Bu tedaviden sonra hasta yeniden değerlendirilir. Metastazlar yok edilmişse, mesaneye bir radyasyon desteği verilebilir veya radikal sistektomi yapılabilir. Hala kanser yükü kaldı ise seçenekler yeniden kemoterapi ve/veya radyoterapi yada tek başına immünoterpidir.
Bu grup hastalarda sistektomi, kemoterapi ve radyoterapiye rağmen çoğu zaman tümör tam olarak temizlenemez; bu nedenle tedavide, genellikle tümörün büyümesini ve yayılmasını yavaşlatmak ve insanların mümkün olduğunca daha uzun yaşaması sağlamak ve daha iyi hissetmesine yardımcı olmak amaçlanır. Ameliyat bir tedavi seçeneği ise , ameliyatla neyin hedeflendiğini anlamak önemlidir – bu tümörün tedavisi nispeten iyileştirmeye çalışmak, hastanın daha uzun yaşamasına yardımcı olmak, tümörden kaynaklanan şikayetleri önlemeye veya hafifletmeye yardımcı olmak olabilir.
Herhangi bir nedenden dolayı kemoterapi alamayan hastalara radyasyon tedavisi veya immünoterapi önerilebilir. Bazen ciddi böbrek hasarına neden olabilecek bir idrar akışını engelleyen darlık veya tıkanıklığı önlemek veya hafifletmek için sistektomi yapmadan basit bir diversion yapılabilir(rekonstrüktif cerrahi).