Laktik asidoz genellikle arteriyel hipoksi ile aynı olmayan doku hipoksisinin sonucudur. Doku hipoksisini önlemek için yeterli kan dolaşımı ve metabolize olan dokunun perfüzyonu gereklidir. Laktik asidoz ayrıca, hücrelerin oksijen kullanımını doğrudan etkileyen hastalıklar, ilaçlar, zehirlenmeler veya doğuştan metabolizma hatalarının sonucu da olabilir.
Belirtiler genellikle altta yatan nedene bağlanabilir, ancak mide bulantısı , kusma , nefes darlığı ve genel halsizlik gibi belirtiler de görülebilir.
Tanı, kanın biyokimyasal analiziyle (genellikle başlangıçta arteriyel kan gazı örnekleri üzerinde) yapılır ve doğrulandıktan sonra genellikle asidozu tedavi etmek için altta yatan nedeni belirlemek üzere bir araştırma başlatılır. Bazı durumlarda, geçici olarak hemofiltrasyon (kanın saflaştırılması) gerekir. Mitokondriyal hastalıktan kaynaklanan nadir kronik laktik asidoz formlarında , özel bir diyet veya dikloroasetat kullanılabilir. Laktik asidozun prognozu büyük ölçüde altta yatan nedene bağlıdır; bazı durumlarda ( şiddetli enfeksiyonlar gibi ), ölüm riskinin arttığını gösterir.
Sınıflandırma
Cohen – Woods sınıflandırması laktik asidozun nedenlerini şu şekilde sınıflandırır :
Tip A: Doku oksijenasyonunun azalması (örneğin, kan akışının azalmasından dolayı)
B tipi
B1: Altta yatan hastalıklar (bazen A tipi hastalığa neden olur)
B2: İlaç veya zehirlenme
B3: Doğuştan metabolizma hatası
Belirtiler ve semptomlar
Laktik asidoz, genellikle ciddi kalp ve/veya akciğer rahatsızlığı, sepsisli ciddi enfeksiyon , başka bir nedene bağlı sistemik inflamatuar yanıt sendromu , ciddi fiziksel travma veya vücut sıvılarının ciddi şekilde tükenmesi gibi rahatsızlıkları olan kişilerde görülür. İnsanlardaki semptomlar tipik metabolik asidozun tüm semptomlarını içerir (bulantı, kusma, yaygın kas güçsüzlüğü ve zorlu ve derin nefes alma).
Nedenler
Laktik asidozun çeşitli nedenleri şunlardır:
1-Genetik koşullar
Biyotinidaz eksikliği , çoklu karboksilaz eksikliği veya biyotinin genetik olmayan eksiklikleri
Şeker hastalığı ve sağırlık
Fruktoz 1,6-bisfosfataz eksikliği
Glukoz-6-fosfataz eksikliği
GRACILE sendromu
Mitokondriyal ensefalomiyopati, laktik asidoz ve inme benzeri ataklar
Pirüvat dehidrogenaz eksikliği
Pirüvat karboksilaz eksikliği
Leigh sendromu
2-İlaçlar
Linezolid
Parasetamol/asetaminofen zehirlenmesi
Metformin : Bu risk düşüktür (100.000 hasta yılı için 10 vakadan az), ancak metformin kaynaklı laktik asidoz (MALA) riski, hem metforminin plazma seviyelerinin arttığı hem de laktat klirensinin bozulduğu belirli durumlarda artar. [ 8 ] Daha eski ilişkili ve artık geri çekilen ilaç fenformin, çok daha yüksek bir laktik asidoz riski taşıyordu.
İzoniazid toksisitesi
Propofol
Epinefrin
Propilen glikol (D-laktik asidoz)
Nükleozid ters transkriptaz inhibitörleri
Abakavir/dolutegravir/lamivudin
Emtrisitabin/tenofovir
Potasyum siyanür ( siyanür zehirlenmesi )
Fialuridin
3-Diğer
Tiamin eksikliği (özellikle TPN sırasında )
Dokulardaki hücrelere oksijen iletiminin bozulması (örneğin, bozulmuş kan akışından (hipoperfüzyon))
Kanama
Polimiyozit
Etanol toksisitesi
Kan zehirlenmesi
Şok
İleri karaciğer hastalığı
Diyabetik ketoasidoz
Aşırı egzersiz ( aşırı antrenman )
Bölgesel hipoperfüzyon (örneğin bağırsak iskemisi veya belirgin selülit )
Non-Hodgkin ve Burkitt lenfoma gibi kanserler
Feokromositoma
Tümör lizis sendromu
Kısa bağırsak sendromunda bağırsak bakteri florası üretimine bağlı D-laktik asidoz
Patofizyoloji
Glikoz metabolizması , molekülün on enzimatik adımda pirüvata parçalandığı glikolizle başlar . Pirüvatın önemli bir kısmı laktata dönüştürülür (kan laktat-pirüvat oranı normalde 10:1’dir). İnsan metabolizması her 24 saatte yaklaşık 20 mmol/kg laktik asit üretir. Bu, esas olarak, pirüvatı esas olarak laktata dönüştüren laktat dehidrogenaz (LDHA) enziminin “A” izoformunun yüksek seviyelerine sahip dokularda (özellikle kas) gerçekleşir. Laktat, kan dolaşımıyla diğer dokulara taşınır ve burada LDH’nin (LDHB) “B” izoformu tarafından tekrar pirüvata dönüştürülür. İlk olarak karaciğerde (böbrek ve diğer bazı dokularda) glukoneogenez gerçekleşir ; burada laktat pirüvata ve ardından glikoza dönüştürülür; buna Cori döngüsü denir . Ek olarak, laktattan üretilen pirüvat, oksidatif fosforilasyon yoluyla ATP üretimini mümkün kılmak için sitrik asit döngüsüne girebilen asetil-CoA’ya oksitlenebilir .
Laktattaki yükselmeler ya artan üretimin ya da azalan metabolizmanın bir sonucudur. Metabolizma açısından, bu baskın olarak karaciğerde gerçekleşir (%70), bu da laktat seviyelerinin karaciğer hastalığı durumunda yükselebileceğini açıklar.
“Tip A” laktik asidozda, laktat üretimi aerobik metabolizma için yetersiz oksijene atfedilebilir. Oksijen gerektiren glikoz metabolizmasının parçaları için oksijen yoksa (sitrik asit döngüsü ve oksidatif fosforilasyon), aşırı pirüvat aşırı laktata dönüştürülecektir. “Tip B” laktik asidozda, laktat glikoliz aktivitesi ile glikoz metabolizmasının geri kalanı arasında bir uyumsuzluk olduğu için birikir. Örnekler arasında sempatik sinir sisteminin oldukça aktif olduğu durumlar vardır (örneğin şiddetli astım ). Akut hastalıkta yüksek laktatın doku hipoksisine atfedilip atfedilemeyeceği konusunda tartışmalar vardır; bu teorik kavram için sınırlı ampirik destek vardır.
Tanı
Laktik asidoz gibi asit-baz bozuklukları genellikle ilk olarak arteriyel kan gazı testleri kullanılarak değerlendirilir. Venöz kan testi de etkili bir şekilde birbirinin yerine kullanılabildiği için alternatif olarak mevcuttur. Normalde ortaya çıkan laktat konsantrasyonları aşağıda belirtilen aralıktadır:
mg/dL mM
Venöz kan 4,5–19,8 0,5–2,2
Arteriyel kan 4,5–14,4 0,5–1,6
Laktik asidoz, klasik olarak pH < 7,35 ve bikarbonat 20 mmol/L’nin altındayken laktat seviyesinin yükselmesi olarak tanımlanır; ancak bu gerekli değildir çünkü laktik asidoz, bu iki parametreyi etkileyebilecek diğer asit-baz anormallikleriyle birlikte de mevcut olabilir. [ 3 ]
Tedavi
Akut hastalıkta yüksek laktat mevcutsa, oksijen tedarikini ve kan akışını desteklemek önemli ilk adımlardır. Bazı vazopressörler (kan basıncını artıran ilaçlar) laktat seviyeleri yüksek olduğunda daha az etkilidir ve beta-2 adrenerjik reseptörü uyaran bazı ajanlar laktatı daha da yükseltebilir.
Laktatın vücuttan doğrudan uzaklaştırılması (örneğin hemofiltrasyon veya diyalizle) zordur ve faydasına dair sınırlı kanıt vardır; laktat üretiminin sürdürülmesi mümkün olmayabilir.
Sınırlı kanıtlar, pH’ı iyileştirmek için sodyum bikarbonat solüsyonlarının kullanımını desteklemektedir (bu, artan karbondioksit üretimiyle ilişkilidir ve kalsiyum seviyelerini azaltabilir ).
Kalıtsal mitokondriyal bozukluklardan (tip B3) kaynaklanan laktik asidoz , ketojenik diyetle ve muhtemelen dikloroasetat (DCA) ile tedavi edilebilir , ancak bu durum periferik nöropati ile komplike olabilir ve zayıf bir kanıt tabanına sahiptir.
Prognoz
Laktattaki hafif ve geçici yükselmelerin mortalite üzerinde sınırlı etkisi vardır, buna karşın sürekli ve şiddetli laktat yükselmeleri yüksek mortalite ile ilişkilidir.
Daha önce metformin kullanan kişilerde laktik asidozun ölüm oranı %50 olarak bildirilmişti ancak daha yeni raporlarda bu oran %25’e yakındı.