Rh hastalığı (ayrıca rhesus izoimmunizasyonu , Rh (D) hastalığı veya rhesus uyumsuzluğu ve mavi bebek hastalığı olarak da bilinir) fetüs ve yenidoğanın hemolitik hastalığının bir türüdür (HDFN). Anti-D antikorlarına bağlı HDFN, Rh kan grubu sisteminin aslında sadece D antijeni değil, 50’den fazla antijene sahip olması nedeniyle bu hastalık için uygun ve şu anda kullanılan isimdir. “Rh Hastalığı” terimi genellikle anti-D antikorlarına bağlı HDFN’yi ifade etmek için kullanılır ve anti-Rh o (D) immün globulinin keşfinden önce, en yaygın HDFN türüydü. Hastalık hafiften şiddetliye kadar değişir ve biyolojik baba Rh-D pozitif olduğunda Rh-D negatif kadınların ikinci veya sonraki gebeliklerinde ortaya çıkar.
Modern tıptaki bazı gelişmeler sayesinde, anti-D’ye bağlı HDFN, annenin gebelik sırasında ve doğumdan hemen sonra anti-Rh o (D) immün globulin ( Rhoclone, Rhogam, AntiD) enjeksiyonuyla tedavi edilmesiyle önlenebilir. Bu hastalığın anti-Rh o (D) immün globulin kullanımıyla önlenmesiyle başarılı bir şekilde hafifletilmesiyle , günümüzde HDFN’nin nedeni daha yaygın olarak diğer antikorlardır.
İlk gebelik sırasında, Rh- annenin fetal Rh+ kırmızı kan hücrelerine (KKH) ilk maruziyeti genellikle Rh tanıyan B hücrelerini aktive etmek için yeterli değildir. Ancak doğum sırasında plasenta rahim duvarından ayrılır ve göbek kordonu kanının maternal dolaşıma girmesine neden olur, bu da annenin IgM salgılayan plazma B hücrelerinin çoğalmasıyla sonuçlanarak fetal Rh+ hücreleri kan dolaşımından ortadan kaldırır.
IgM antikorları plasenta bariyerini geçmez , bu nedenle Rh-D aracılı hastalık için ilk gebeliklerde fetüste hiçbir etki görülmez.
Ancak, Rh+ fetüslerle yapılan sonraki gebeliklerde, IgG bellek B hücreleri yeniden maruz kaldığında bir bağışıklık tepkisi oluşturur ve bu IgG anti-Rh(D) antikorları plasentayı geçer ve fetal dolaşıma girer . Bu antikorlar , fetal KKH’lerin yüzeyinde bulunan bir protein olan Rhesus (Rh) faktörüne karşı yönlendirilmiştir . Antikor kaplı alyuvarlar, IgG antikorlarının bağlanması ve tamamlayıcı yolları aktive etmesiyle yok edilir.
Ortaya çıkan aneminin birden fazla sonucu vardır:
1-Fetüsün olgunlaşmamış hematopoietik sistemi, karaciğer ve dalağın olgunlaşmamış alyuvarları (eritroblastlar, bu nedenle bu hastalığın önceki adı eritroblastozis fetalis ) dolaşıma sokmaya çalışmasıyla zorlanır.
2-Karaciğer ve dalağın bu beklenmedik alyuvar ihtiyacı nedeniyle büyümesiyle portal hipertansiyon adı verilen bir durum gelişir ve bu durum olgunlaşmamış kalp ve dolaşım sistemini zorlar.
3-Karaciğer büyümesi ve alyuvar üretimine olan uzun süreli ihtiyaç, albumin gibi diğer proteinleri üretme yeteneğinin azalmasına neden olur ve bu da plazma kolloid ozmotik basıncını (kan plazmasının sıvı tutma yeteneği) azaltarak hidrops fetalis adı verilen sıvının dokulara ve vücut boşluklarına sızmasına yol açar .
4-Şiddetli anemi, dokulara oksijen ulaştırmak için kan çıkışını artırarak kalbi zorlar ve yüksek çıkışlı kalp yetmezliği adı verilen bir duruma neden olur .
5-Tedavi edilmediği takdirde fetal ölümle sonuçlanabilir.
Kırmızı kan hücrelerinin yıkımı, yan ürün olarak yüksek bilirubin seviyelerine ( hiperbilirubinemi ) yol açar. Bu, genellikle hamilelik sırasında bir sorun değildir, çünkü anne dolaşımı bunu telafi edebilir. Ancak, bebek doğduktan sonra, olgunlaşmamış sistem bu miktardaki bilirubini tek başına idare edemez ve sarılık veya kernikterus (beyinde bilirubin birikimi) gelişebilir ve bu da beyin hasarına veya ölüme yol açabilir. Hamilelik sırasında duyarlılaştırıcı olaylar arasında sezaryen , düşük , terapötik abortus , amniyosentez , ektopik gebelik , abdominal travma ve harici sefalik versiyon bulunur .
Ancak, birçok durumda belirgin bir duyarlılaştırıcı olay yoktu. Dolaşımda anti-D bulunan Rh-D pozitif bebeklerin yaklaşık %50’si ya etkilenmez ya da hiç tedavi gerektirmeyen ve yalnızca izleme gerektiren hafif derecede etkilenir. Ek olarak %20’si ciddi şekilde etkilenir ve hala rahimdeyken kan nakli gerektirir. Bu desen, yaygın olarak karşılaşılan diğer antikorlar (anti-c, anti-K ve Fy(a)) nedeniyle diğer HDFN tiplerine benzerdir.
Tanı
Anne kanı
Amerika Birleşik Devletleri’nde, tüm anne adaylarının RBC’lerinde RhD proteininin varlığı veya yokluğu açısından test edilmesi bir bakım standardıdır. Ancak, tıbbi bakım mevcut olmadığında veya başka bir nedenle doğum öncesi bakım verilmediğinde, hastalığı önleme penceresi kaçırılabilir. Ek olarak, Rh-D pozitif görünen ancak aslında proteinin bazı kısımlarını kaçıran veya hibrit genlere sahip olan ve proteinin değişmiş ifadesini yaratan ve Anti-D nedeniyle hala HDFN riski altında olan kadınları kaçırmaktan kaçınmak için moleküler teknikler daha yaygın olarak kullanılmaktadır.
İlk doğum öncesi muayenede annenin ABO kan grubu ve RhD’nin varlığı veya yokluğu, bu antijenin daha zayıf versiyonlarını (zayıf-D olarak bilinir) tespit edebilecek kadar hassas bir yöntem kullanılarak belirlenir ve antikor taraması yapılır.
RhD protein ekspresyonu negatif ise ve henüz anti-D oluşmamışsa, alloimmünizasyonu önlemek amacıyla RhoGam profilaksisi adayıdır .
Anti-D antikorları pozitif çıkarsa gebelik aylık olarak antikor titreleri (düzeyleri) ile takip edilerek daha ileri bir müdahaleye gerek olup olmadığı belirlenir.
Fetal hücrelerin varlığını veya yokluğunu tespit etmek için yapılan bir tarama testi, kantitatif bir testin (Kleihauer-Betke veya akış sitometrisi) gerekip gerekmediğini belirlemeye yardımcı olabilir. Bu, olası bir duyarlılaştırıcı olay (örneğin bir araba kazası veya düşük) nedeniyle maruziyetten şüphelenildiğinde yapılır.
Tarama testi pozitif ise veya RhoGam’ın uygun dozunun belirlenmesi gerekiyorsa, annenin maruz kaldığı fetal kan miktarının daha kesin olarak belirlenmesi için kantitatif bir test yapılır.
Bunu belirlemenin en yaygın yolları Kleihauer -Betke testi veya anne kan örneğinde yapılan Akım Sitometrisi olup, uygun RhoGam dozu bu bilgilere dayanarak hesaplanır.
Hücresiz DNA kullanan yeni testler de ortaya çıkıyor. Anneden kan alınır ve PCR kullanılarak fetal DNA tespit edilebilir. Bu kan testi fetüse invaziv değildir ve HDFN riskini belirlemeye yardımcı olabilir. Testin çok doğru olduğu kanıtlanmıştır ve rutin olarak İngiltere’de Bristol’daki Uluslararası Kan Grubu Referans Laboratuvarı’nda yapılmaktadır.
Baba kanı
Kan genellikle fetal antijen durumunu belirlemeye yardımcı olmak için biyolojik babadan alınır. Antijen için homozigotsa, eşleşmedeki tüm yavruların antijen için pozitif olma ve HDFN riski altında olma olasılığı %100’dür. Heterozigotsa, yavruların antijen için pozitif olma olasılığı %50’dir.
Önleme
RhD negatif bir annede, Rho(D) immün globulin, anne bağışıklık sisteminin RhD antijenlerine karşı geçici olarak duyarlılaşmasını önleyebilir; bu da mevcut veya sonraki gebeliklerde rhesus hastalığına neden olabilir. RhIG’nin yaygın kullanımıyla, gelişmiş dünyada fetüs ve yenidoğanın Rh hastalığı neredeyse ortadan kalkmıştır. RhD negatif bir annenin RhD pozitif bir fetüs tarafından alloimmunize olma riski, RhIG’nin uygun şekilde uygulanmasıyla yaklaşık %16’dan %0,1’in altına düşürülebilir.
Suudi Arabistan’ın Arar kentinde yapılan bir çalışmanın sonuçları, kadınların maternal-fetal kan uyuşmazlığı konusunda düşük düzeyde bilgiye sahip olduğunu göstermiştir (araştırma sırasında incelenen annelerin yaklaşık %38’i Rh uyuşmazlığı hakkında bilgi sahibiydi). Anti-D hakkındaki bilgilerine gelince, araştırmacılar; annelerin %68,5’inin bu konuda bilgisi olduğunu, annelerin sadece %51’inin ise doğumdan sonra profilaktik anti-D uygulaması hakkında bilgisi olduğunu bulmuşlardır.
Yönetmek
Bu alanda tıbbi yönetim ilerledikçe, bu hastaların en güncel ve uygun bakım standardını sağlamak için doğum sonrası yüksek riskli obstetrisyenler/maternal-fetal tıp ve yetenekli neonatologlar tarafından takip edilmesi önemlidir
Doğum öncesi
Her gebeliğin başlangıcında yapılan rutin doğum öncesi laboratuvar testleri kan grubu ve antikor taramasını içerir. Rh negatif (A−, B−, AB− veya O− kan grupları) olan ve anti-D antikorları (antikor taramasında bulunur) bulunan annelerin fetüsün Rh antijenini belirlemeleri gerekir. Fetüs de Rh negatifse (A−, B−, AB− veya O− kan grupları) gebelik diğer gebelikler gibi yönetilebilir. Anti-D antikorları yalnızca Rh pozitif fetüsler (A+, B+, AB+ veya O+ kan grupları) için tehlikelidir.
Fetal Rh, invaziv olmayan doğum öncesi test (NIPT) kullanılarak taranabilir. Bu test, anneden alınan kan örneği kullanılarak gebeliğin 10. haftasında fetüsün Rh antijenini (pozitif veya negatif) tarayabilir. Unity testi, maternal kan dolaşımındaki hücresiz fetal DNA’da Rh alellerini (genlerini) aramak için NGS teknolojisini kullanır. Sağlıklı gebeliklerde, maternal kan dolaşımındaki hücresiz DNA’nın en az %5’i (fetal fraksiyon) fetüsten gelir (plasenta hücreleri DNA’yı maternal kan dolaşımına döker). Fetüsten gelen bu küçük hücresiz DNA fraksiyonu, fetüsün Rh antijenini belirlemek için yeterlidir.
Bir kadının anti-D (veya fetal kırmızı hücrelere karşı klinik olarak önemli herhangi bir antikor) ürettiği tespit edildiğinde, bir sonraki adımları belirlemek için seri kan alımlarıyla yüksek riskli gebelik olarak takip edilir.
Anti-D titresi belirli bir eşiğe ulaştığında (normalde 8 ila 16), fetal anemi belirtilerini tespit etmek için seri Ultrason ve Doppler muayeneleri yapılır.
Fetüste artan kan akış hızlarının tespiti, daha invaziv müdahale gerektirebilecek fetal anemi için bir vekil belirteçtir.
Eğer akım hızının yüksek olduğu bulunursa, intrauterin transfüzyonun gerekli olup olmadığını belirlemek için aneminin şiddetinin belirlenmesi gerekir.
Bu, normalde perkütan göbek kordonu kan örneklemesi (PUBS veya kordosentez) adı verilen bir prosedürle yapılır
Rahim içi kan nakli
İntraperitoneal transfüzyon – fetal karına kan nakli
İntravasküler transfüzyon—fetal göbek kordonuna kan transfüzyonu —Bu, 1980’lerin sonlarından beri tercih edilen yöntemdir ve intraperitoneal transfüzyondan daha etkilidir. Transfüzyondan önce göbek kordonundan fetal kan örneği alınabilir.
Genellikle, her transfüzyonda birden fazla invaziv prosedüre ihtiyaç duyulmaması için tüm bunlar aynı PUBS prosedüründe yapılır
Doğum sonrası
Hafif hastalıkta yenidoğan sarılığı için fototerapi
Yenidoğanda orta veya şiddetli hastalık varsa kan değişimi
İntravenöz İmmünoglobulin ( IVIG ), kan değişimine olan ihtiyacı azaltmak ve fototerapi süresini kısaltmak için kullanılabilir.