Apendiksin kadeh hücreli adenokarsinomu (GCA), kadeh benzeri mukus hücreleriyle karakterize nadir ve agresif bir neoplazmdır. Nadir olması nedeniyle klinik seyri ve yönetimi hakkında sınırlı veri bulunmaktadır. Genellikle tesadüfen veya akut apandisit taklit ederek teşhis edilen GCA’lar, yaygın hastalık riskini azaltmak için dikkatli bir yönetim gerektirir.
Yönetim stratejileri, kolorektal kansere yönelik olanlarla paraleldir ve sitoredüktif cerrahi ve intraperitoneal kemoterapiden potansiyel faydalar elde edilebilir.
Primer apendiks neoplazmaları nadirdir ve gastrointestinal tümörlerin yalnızca %1’ini oluşturur ve yılda 100.000’de 0,05’ten az vaka görülür.
Bu tümörler arasında kolon tipi adenokarsinomlar, karsinoidler, musinöz neoplazmalar, yüzük hücreli karsinomlar ve goblet hücreli adenokarsinomlar (GCA’lar) bulunur ve vakaların %14-19’unu oluşturur.
GCA, nöroendokrin özelliklere sahip goblet benzeri musinöz hücrelerle karakterize bir amfikrin neoplazmdır ve adenokarsinom varyantı gibi agresif davranır.
GCA’nın insidansı cinsiyete bağlı değildir ve tipik olarak 50 ila 60 yaşları arasında teşhis edilir.
Apendiks GCA’lı hastalar genellikle akut apandisit veya ileri hastalık belirtileri gösteren semptomlarla gelirler. Vakaların üçte biri kadarı apendektomi sırasında tesadüfen keşfedilir. Sağ hemikolektomiyi düşünmek çok önemlidir; ancak hastalığın nadir olması nedeniyle yönetimi konusunda net bir fikir birliği yoktur. Bu raporda apendiks GCA vakası ve güncel yönetim stratejileri tartışılmaktadır.
GCA’lar, hem nöroendokrin hem de glandüler özellikler gösteren karışık adenonöroendokrin karsinomlar olarak sınıflandırılır. Histolojik olarak, genellikle apendiksin lamina propriasında veya submukozasında kümelenmiş, musin içeren kadeh şeklindeki epitel hücreleri ile karakterize edilirler. Bu hücreler, onları apendiks nöroendokrin tümörlerinden (NET’ler) ayırt etmeye yardımcı olan pozitif Periyodik asit-Schiff boyama ile belirgin şekilde işaretlenir. CgA ve sinaptofizin gibi immünohistokimyasal belirteçler önemli ekspresyon gösterirken, CEA ekspresyonu GCA’ları apendiks NET’lerinden ayırt etmeye yardımcı olur. CK20 ve CK19 için sitokeratin (CK) boyama da onları adenokarsinomlardan ayırt etmeye yardımcı olur.
Semptomların çeşitli abdominal patolojilere ve jinekolojik malignitelere benzerliği nedeniyle, apendiks neoplazmalarının teşhisi bazen zor olabilir. Vakalar genellikle apendektomi sonrasında patolojik olarak teşhis edilir. Bazı hastalarda, ameliyat öncesi BT görüntülemesi apendiks tümörü şüphesini artırabilir. Bu gibi vakalarda veya intraoperatif olarak apendiks tümörü şüphesi olduğunda, teşhisler ve cerrahi yaklaşımlar frozen kesit analizi ile rafine edilebilir. GCA teşhisi konan hastalar için, lokal-bölgesel veya uzak metastazların yokluğunu tespit etmek için karın-pelvis BT veya MRI taramaları yapılması önerilir.
Vakaların %80’ine kadarında CEA ve CA19-9 düzeyleri yüksektir. Ancak, apendiks NET’lerinin aksine, serum CgA düzeylerinin GCA için tanısal bir değeri olmadığını, hastamızın vakasında da kanıtlandığı gibi, belirtmek önemlidir.
GCA’nın prognozu genellikle apendiks NET’lerinden daha kötüdür ancak adenokarsinomlardan daha iyidir. GCA için 5 yıllık sağ kalım oranı evre 1 ve 2 için yaklaşık %90, evre 3 için %55-57 ve evre 4 hastalık için %19’dur. 6 Apendiks tümörleri arasında, GCA’lar bölgesel nodal metastazların en düşük insidansına sahiptir. Dahası, GCA’lar nodal metastazlar olmadan bile intraperitoneal olarak yayılabilir, bu da peritoneal tümör birikintilerinin de gözlendiği kolorektal kansere (CRC) benzer bir desendir.
Çok sayıda GCA vakası apendektomi sonrası tesadüfen tespit edilir ve bu durum sağ hemikolektomi gibi ek rezeksiyonların gerekliliği hakkında sorular doğurur. Randomize çalışmalar eksik olsa da, çalışmalar özellikle T3-T4 tümörlü hastalarda sağ kolektominin potansiyel faydalarını araştırmıştır. Metastaz riskinin artması göz önüne alındığında, hasta daha fazla cerrahiye dayanabiliyorsa tam sağ hemikolektomi önerilir. Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği, GCA için standart cerrahi tedavi olarak sağ hemikolektomiyi savunmaktadır.
Bu hastalığın nadir olması nedeniyle, GCA için adjuvan kemoterapinin rolü randomize çalışmalarda kesin olarak belirlenmemiştir. Metastatik olmayan GCA’da adjuvan kemoterapinin sağ kalım faydasına ilişkin sonuçlar çelişkili olsa da, kolon kanserine benzer şekilde, adjuvan ortamda florourasil bazlı kemoterapi önerilmektedir.
İleri apendiks GCA’ları için tedavi stratejileri, floropirimidin bazlı rejimleri içeren ileri CRC için kullanılanlara paraleldir. Ancak, bevacizumab ve epidermal büyüme faktörü reseptörünü hedef alan biyolojik ajanların spesifik rolleri belirsizliğini korumaktadır. Özellikle, kemoterapinin apendiks GCA’larında apendiksin diğer adenokarsinomlarına kıyasla daha üstün yanıtlar verdiği görülmektedir. 7 Sınırlı veriler, izole peritoneal yayılımı olan hastaların hipertermik intraperitoneal kemoterapi ile birleştirilmiş sitoredüktif cerrahi yoluyla uzun süreli sağ kalım elde edebileceğini göstermektedir.
Tedavi sonrası gözetim konusunda, GCA’nın agresif yapısı göz önüne alındığında, CRC için kullanılanlara benzer gözetim stratejileri önerilmektedir.
GCA, nadir görülen bir apendiks tümörü, adenomatöz ve nöroendokrin özellikleri birleştirir. Genellikle apendektomi sonrası teşhis edilir ve erken evre vakalar metastaz riski nedeniyle genellikle sağ hemikolektomi gerektirir. Kanıtlar sınırlı olsa da, lokalize hastalık için genellikle adjuvan kemoterapi önerilir. Devam eden araştırmalar, standart tedavi yaklaşımlarına yol açarak hasta sonuçlarını iyileştirebilir.