Aşağıdakilerden hangisi temiz kontamine yara grubunda yer alır?
A. Fıtık cerrahisi
B. Meme biyopsisi
C. Kolorektal cerrahi
D. Delici karın travması
E. Divertikülit perforasyonu
Yara sınıfı, örnekler ve beklenen infeksiyon oranları
Cevap C
Cerrahi Alan İnfeksiyonları
Cerrahi alan infeksiyonu (CAİ), invazif bir cerrahi girişim sonrası ilgili dokularda, organlarda, ya da vücut boşluklarında ortaya çıkan infeksiyonlardır. CAİ’larının gelişmesi, üç faktöre bağlıdır: 1. Cerrahi işlem sırasında oluşan bakteryel kontaminasyonun ağırlığı, 2. Ameliyatın süresi, ve 3. diyabet, malnütrisyon, obezite, immünosüpresyon… gibi hastaya ait faktörler. İleri yaşlarda hem damar hastalıkları, hem de bağışıklık sisteminin zayıflamış olması infeksiyon riskini arttırır. Radyoterapi, geçirilmiş bir ameliyat, açık ya da laparoskopik ameliyat, hasta cildinin yeterince hazırlanmaması, aletlerin kontaminasyonu, kan nakli gerektirecek kadar fazla kanama, hipoksi, hipotermi, ameliyat öncesi hastanede uzun süre kalmak ve yetersiz/yanlış antibiyotik profilaksisi de infeksiyon gelişmesinde etkilidir.
Cerrahi yaralar, ameliyatın yerine, organ açılıp açılmasına bağlı olarak değişen miktarda bakteri yükü taşırlar. Buna bağlı olarak, özellikler perioperatif antibiyotik profilaksisinde karar verebilmek için yaralar şöyle bir sınıflamaya tabi tutulmuştur:
1. TEMİZ YARALAR (Class I yaralar): Hiçbir lümenli organ açılmamıştır. Yara infeksiyonu daha çok deri mikroflorası ile oluşur. Tiroid, meme, dalak ameliyatları ve deri/deri altından yapılan tüm biyopsiler bu gruba girer. Class I-D yaralar, temiz yaralardır, ama bir protez (fıtıkta mesh, ortapedide protez veya kalp cerrahisinde kalp kapağı) kullanılmıştır.
2. TEMİZ-KONTAMİNE YARA (Class II): Gastrointestinal, genital, üriner ya da bronşial sisteme ait bir lümen açılmıştır. Ama ne organda, ne de lümende bir infeksiyon belirti veya bulgusu yoktur. Lümen açılmış, ama ciddi bir kontaminasyon meydana gelmemiştir (hazırlanmış bir kolonda anastomoz gibi !). Temiz bir ameliyat sırasında, sterilite geçici de olsa bozulursa, yara, temiz-kontamine sayılmalıdır. Kolesistektomi, mekanik temizlik yapılmış kolonda uygulanan rezeksiyonlar, histerektomi…gibi lümen açılan ameliyatlarda temiz-kontamine yara ortaya çıkar.
3. KONTAMİNE YARA (Class III): Ameliyat sırasında belirgin bir kontaminasyonun olduğu yara grubudur. Açılmaması gereken bir lümen kazaen açılır ve steril olan bölgeler ağır bir kontaminasyona uğrar. Mekanik temizlik yapılmamış kolonun açılması, safra kesesi veya koledoktan pü bulaşması… gibi. Ama o sırada lokal bir infeksiyon olsa bile, boşluklarda apse veya cerahat koleksiyonu yoktur. Akut apandisit, akut kolesistit, koledok taşı ameliyatları ile mide veya kolon kanseri için yapılan rezeksiyonlar bu grubun tipik örnekleridir.
4. KİRLİ YARA (Class IV): Tedaviye geç gelen veya nekrotik dokular içeren travmatik yaralar, organ perforasyonuna bağlı ağır kontaminasyonlar, ameliyat sırasında pürülan materyal varlığı ameliyat yarasını “kirli yara” grubuna sokar. Kirli ameliyatlarda cerrahi girişimin yanında antibiyotik tedavisi hemen başlamalıdır. Ama ona rağmen cerrahi alan infeksiyon oranı çok yüksektir (%30–40).
Temiz yaralarda infeksiyon ihtimali %1’in altındadır. Temiz kontamine yaralarda yüzeyel ve derin yara infeksiyonu oluşabilir ve bu ihtimali azaltmak için perioperatif antibiyotik profilaksisi yapılır. Kontamine yaralar, en yüksek postoperatif yara infeksiyonlarıyla tehdit altındadırlar. Tanı konulduktan sonra gerekli cerrahi yeni girişim planlanır ve uygulanır: yüzeyel infeksiyonlar drene edilir, organ ve boşluk infeksiyonları için gerekli drenajlar ve kaynak sanitasyonu yapılır, sıvı rsüsitasyonu ile uygun antibiyotik tedavisine başlanır.
1. İnsizyonal infeksiyon: Subkutan yerleşimli, ama fasyanın üzerinde meydana gelenlere “yüzeysel yara infeksiyonu” denir ve tedavisi, birkaç dikişi alıp pürülan materyali boşaltmak ve günlük pansumanlardan ibarettir. Belirgin bir sellülit veya sepsis beirtisi yoksa antibiyotik vermek gereksizdir. İnfeksiyon fasyanın altında, kasların arasında ise, bu “derin yara infeksiyonu” olarak sınıflandırılır ve belirtileri daha ağırdır: Lokalize ağrı, yüksek ateş ile seyreder, yüzeyel belirtileri çok geç ortaya çıktığı için fark edilmesi de gecikir. Tedavisi cerrahi drenaj ve antibiyotik verilmesini gerektirir. İnsizyonal herni oluşmasının önemli bir sebebi derin yara infeksiyonlarıdır.
2. Organ/Boşluk infeksiyonu: Ameliyat sonrasında sepsis belirtileri ortaya çıktığında, çeşitli görüntüleme yöntemleri yapılır ve ameliyat edilen organda ya da vücut boşluğunda pürülan koleksiyon (lar) ya da infeksiyona ait diğer bulgular saptanır. Tedavileri daha zor koşullar altında, daha zordur. Çünkü hasta sepsis halindedir, organ yetmezlikleri gelişmiş olabilir ve anastomoz kaçağı veya kazaen oluşmuş perforasyonların tamiri zor ve risklidir. Hem yoğun bakım imkanları gerektirir, hem de cerrahtan ileri bilgi ve beceriler talep eder