Eritema nodozum (EN), palpasyonda ağrılı olan ve esas olarak bacakların ekstansör yüzeylerinde lokalize olan, ani başlayan eritematöz, sert, katı, derin nodüller veya plaklarla karakterize, yaygın bir akut nodüler septal pannikülittir.
Eritema nodozum (EN), ani başlangıçlı, palpasyonda ağrılı, çoğunlukla bacakların ekstansör yüzeylerinde lokalize olan, eritematöz, sert, sert, derin nodüller veya plaklarla karakterize, yaygın bir akut nodüler septal pannikülittir. Bu nodüller, etiyolojiden bağımsız olarak, dermo-hipodermik bileşkede akut inflamasyon ve hipodermik yağın interlobüler septasında nekroz veya sekel olmaksızın gelişen tipik bir histolojik görünüm ile karakterize edilir.
Eritema nodozum, birkaç farklı uyaran veya patolojik durumla ilişkili olabilen, belirgin kadın baskınlığıyla çeşitli antijenlere karşı akut veya tekrarlayan aşırı duyarlılık reaksiyonudur.
Eritema nodozum (EN) en sık görülen ve en iyi bilinen pannikülit formudur. Tipik olarak akut, yuvarlak veya oval, ağrılı, ülsere olmayan, 1-6 cm çaplarında, pretibial alan üzerinde bilateral olarak yerleşmiş, eritemli subkutan nodüllerle karakterizedir. Lezyonlar 3-6 hafta içinde atrofi veya skar bırakmaksızın çürük benzeri bir hiperpigmentasyon bırakarak iyileşirler. Eski lezyonlar ve yeni lezyonlar bir arada görülebilir
Herhangi bir yaşta görülebilse de en sık 2.- 4. dekadlarda görülür. Yapılan çalışmalarda kadınlarda erkeklerden 3-6 kat daha sık görüldüğü gösterilmiştir. Bütün ırklarda görülebilir
Bakteri, virüs ve kimyasal maddeler gibi antijenik uyaranlara karşı gecikmiş bir hipersensitivite reaksiyonu olduğu kabul edilmektedir
Etiyolojide enfeksiyonlar, ilaçlar, maligniteler, sis temik inflamatuvar hastalıklar ve gebeliğin olduğu oldukça geniş bir spektrum vardır. Bununla beraber genellikle idiopatik görülmektedir
Histopatolojik olarak subkutan doku ve derin dermiste vaskülitsiz septal pannikülit görülürken epidermis normal görünümdedir. Erken dönem lezyonlarda nötrofilik perivasküler reaksiyon gözlenir. Geç dönem lezyonlarda fibrozis, periseptal granülasyon dokusu, lenfositler ve multinükleer dev hücreler görülür. Ayrıca periferik dolaşımda artmış nötrofil dolaşımı reaktif oksijen üretimini artırarak doku hasarına yol açmaktadır
Eritema nodozum, aşağıda özetlendiği gibi idiyopatik, enfeksiyöz ve çeşitli enfeksiyöz olmayan nedenler dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere, çok sayıda altta yatan nedene bağlı olarak ortaya çıkabilir.
İdiyopatik: Yayınlanan vakaların yaklaşık %30 ila %50’sinde belirgin bir etiyoloji bulunamamıştır.
Eritema nodozum çeşitli uyaranların tetiklediği reaktif bir süreç olup klinik olarak en sık görülen septal pannikülittir. Genç kadınlarda daha sık görülmektedir. 20-30 yaş arasında pik yapar
Vakaların %55’i idiopatik olup en sık nedenler enfeksiyonlar (streptokok, tüberküloz, yersiniyozis, üst solunum yolu enfeksiyonları), ilaçlar (oral kontraseptifler, penisilin, sülfonamidler), sarkoidoz, İnflamatuar bağırsak hastalıklarından (İBH), gebelik ve Hodgkin lenfoma gibi malignitelerdir. Altta yatan hastalıklar coğrafik bölgeye göre farklılık gösterebilir
Çocuklarda en sık etiyolojik faktör coğrafik bölgeye bağlı endemik enfeksiyonlar ve streptokokal enfeksiyonlar iken yetişkinlerde ilaçlar, sarkoidoz ve İBH’dır EN patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır, fakat subkutan yağ dokusu septumlarının venüllerinde immün komplekslerin birikimi sonucu olduğu düşünülmektedir. Ayrıca genetik bir eğilim de vardır [5]. Ani başlayan, simetrik, hassas, eritemli, sıcak nodül ve plaklar oldukça karakteristiktir. Lezyonlar en sık bacaklara yerleşim gösterir. Bunun dışında uyluk ve önkollarda sıklıkla tutulur. Gövde, boyun ve yüz tutulumu nadirdir. Diğer pannikülitlerden farklı olarak ülserasyon görülmez. Akut ataklarda ateş, yorgunluk, atralji, başağrısı, öksürük, karın ağrısı, bulantı veya diyare görülebilir. Episkleral lezyonlar ve konjoktivit’de eşlik edebilir
Lezyonlar birkaç gün veya haftadan sonra skar bırakmadan, çürük rengi bir hiperpigmentasyon bırakarak, yavaş yavaş iyileşmeye başlar
EN’un spesifik bir tedavisi olmayıp eğer altta yatan bir hastalık varsa buna göre planlanır. Yatak istrahati ile birlikte NSAİİ (indometazin ya da naproksen), potasyum iyodür (günde 3 kez, suya veya portakal suyuna, 2-10 damla, günlük 400-900 mg), sistemik steroidler, kolşisin, dapson, hidroksiklorokin, metotreksat, talidomid ile son dönem çalışmalarda özellikle aktif İBH olanlarda biyolojik ajanların kullanımı yer almaktadır
Enfeksiyonlar
Bakteriyel
- Streptokokal enfeksiyonlar-en yaygın bulaşıcı etiyoloji genellikle streptokokal farenjit (%28 ila 48)
- Tüberküloz
- Cüzzam
- Yersinia türleri (Avrupa’da), salmonella, campylobacter gastroenteriti
- Mikoplazma pnömonisi
- Tularemi
- Kedi tırmığı hastalığı (Bartonella türleri)
- Leptospiroz
- Bruselloz
- Psittakoz
- Klamidya trahomatöz
- Lenfogranuloma venereum
viral
- Enfeksiyöz mononükleoz
- Hepatit B, Hepatit C
- İnsan bağışıklık yetersizliği virüsü (HIV)
- Herpes simpleks virüsü (HSV)
- Epstein-Barr virüsü (EBV)
- Para aşısı
Mantar
- Koksidioidomikoz
- Histoplazmoz
- Blastomikoz
Parazit
- Amebiasis
- Giardiasis
Bulaşıcı Olmayan Nedenler
İlaçlar
- Antibiyotikler – penisilinler, sülfonamidler
- Çeşitli ilaçlar- Oral kontraseptifler, bromürler, iyodürler, TNF-alfa inhibitörü
Kötücül hastalık
- Lösemi
- Lenfoma
- Gizli maligniteler
Enflamatuar barsak hastalığı
- Crohn hastalığı
- Ülseratif kolit
Çeşitli
- Sarkoidoz-Lofgren sendromu (eritema nodozum, akut artrit ve hiler lenfadenopatiden oluşan üçlü)
- Gebelik
- Whipple hastalığı
- Behçet hastalığı
Bazı hamile hastalarda ikinci trimesterde eritema nodozum gelişebilir. Ayrıca ileriki gebeliklerde de hastalığın tekrarlaması söz konusu olabilir.
EN, çeşitli antijenlere karşı spesifik olmayan bir kutanöz reaksiyonun sonucudur. İlgili mekanizma immünolojik olarak aracılık edecektir. Çok sayıda doğrudan ve dolaylı kanıt, birçok antijene karşı tip IV gecikmiş aşırı duyarlılık yanıtı kavramını desteklemektedir. Patogenezin subkütanöz yağ venüllerinde immün komplekslerin birikmesi, serbest oksijen radikallerinin üretimi, TNF-alfa ve granülom oluşumundan kaynaklanabileceği öne sürülmektedir. Ancak bu hipotez tüm yazarlar tarafından kabul edilmemektedir.
Tipik formlarda tanıya detaylı öykü ve fizik muayene ile ulaşılabildiğinden genellikle deri biyopsisine ihtiyaç duyulmaz. EN’yi düşündüren genel özellikler arasında tipik bölgelerde (çoğunlukla kaval kemiğinde) akut başlangıçlı hassas nodüller yer alır.
Deri biyopsisi tipik formlarda işe yaramaz. Olağandışı topografi, nodüllerin birkaç hafta devam etmesi, fistülizasyon veya atrofik skar oluşumu ve/veya nodüllerin liveoid yerleşimi durumlarında endikedir. Lenfohisiyositik inflamatuar infiltrasyonun, yağ lobüllerini ve damarlarını koruyarak interlobüler septanın tutulumunu vurgular. Etiyoloji ne olursa olsun bu durum değişmez.
Prodromal Aşama
- Spesifik olmayan 3 ila 6 gün arası
- Ateş, eklem ve bazen karın ağrısı ile işaretlenir.
- Genellikle genel durumda hafif bir değişiklikle birlikte nazofaringeal enfeksiyonun bir resmi.
Ortaya çıkma Aşaması
- 1 ila 2 gün içinde hızla yerleşir.
- Genel sendrom ateşle birlikte ortaya çıkar ve prodromal fazdaki artralji devam eder veya artar.
- Bacakların ve dizlerin ekstansör yüzeylerinde, bazen de uyluk ve ön kollarda nodüller görülür.
- Nodüller küçük, 3 ila 6 adet, bazen daha fazla, iki taraflı, kabaca simetrik ve kendiliğinden ağrılıdır.
- Klinik muayene, düğümlerin özelliklerinin belirlenmesine olanak tanır: 10 ila 40 mm çap; Ağrılı karakterini vurgulayan, palpasyonda sıcak ve sert; derin düzlemlere göre hareketlidir.
- Lezyonların ağrısı ortostatizm ile şiddetlenir, bu da hastanın spontan olarak bacaklar yükseltilmiş halde yatma pozisyonu aramasına neden olur.
- Ayak bileklerinde ödem sıklıkla mevcuttur.
- Hiler adenopati de ortaya çıkabilir ve sarkoidozla karıştırılabilir.
Gerileyen Aşama
- Evrim kendiliğindendir ancak dinlenme veya semptomatik tedavi ile hızlandırılabilir.
- Her nodül on gün içinde gelişir ve mavi ve sarımsı kontusiform görünümler alarak sekel bırakmadan tamamen kaybolmaya doğru ilerler.
EN asla nekroz, ülserasyon veya yara izi içermez. Genellikle ortostatizmin tercih ettiği ve en kötü ihtimalle 4 ila 8 haftaya yayılan birkaç salgın halinde gelişir. Salgınların birbirini takip etmesi, yerel bilgenia’nın çeşitli tonlarını içeren, farklı yaşlardaki düğümlerle polimorfik bir görünümün ortaya çıkmasına neden olur.
Hastaların %50’den fazlası cilt lezyonunun yanı sıra eklem ve kas ağrılarından da şikayetçi olacaktır. Bazen eklemlerde şişlik ve sabah tutukluğu da görülebilir. Şişlik birkaç gün içinde geçebilir ancak ağrı birkaç ay sürebilir. Genellikle eklem tahribatı yoktur ve sinovyal sıvı sterildir.
EN’nin pozitif tanısı öncelikle kliniktir. Bununla birlikte, ayrıntılı bir anamnez (tüberküloz bulaşması, ateş, kanlı ishal, karın ağrısı, solunum problemleri, yutma güçlüğü vb. olup olmadığına bakmak) ile birlikte tam bir klinik muayene yapılmalı ve her zaman ilgili belirtiler aranmalıdır.
Tipik vakalarda pozitif tanı için tamamlayıcı bir inceleme gerekli değildir. Ancak yine de etiyolojik tanıda kendine yer bulmaktadır. Yukarıdakiler dikkate alındığında, EN’nin etiyolojik değerlendirmesi klinik oryantasyona göre muayeneleri içermelidir.
- Kan sayımı, yaşamsal belirtiler ve C-reaktif protein (bulaşıcı bağlam olması durumunda)
- Mantoux + göğüs röntgeni + interferon-gamma kan testi (tüberküloz bulaşması veya Löfgren sendromu şüphesi durumunda)
- Boğaz yayması + kültür + hızlı test – seroloji: anti-streptolisin O ve streptodornaz (streptokok şüphesi durumunda)
- Viral seroloji, dört hafta arayla iki örnek (viroz şüphesi olması durumunda)
- Dışkı ve dışkı muayenesi (ishal veya sindirim semptomları durumunda)
- Atipik vakalarda veya şüphe durumunda deri biyopsisi
Tedavi / Yönetim
Uzun süreli dinlenme arzu edilir ve işin durdurulmasını gerektirebilir. Analjezikler istek üzerine reçete edilir. Venöz kompresyon ortostatizmde hissedilen ağrıyı azaltır. Semptomlar düzelene kadar steroid antiinflamatuar ilaçlar, kolşisin (1 ila 2 mg/gün) reçete edilebilir. Bazı durumlarda etiyolojik tedavi şarttır ve streptokok enfeksiyonu veya anti-tüberküloz tedavisi durumunda antibiyotik tedavisine ihtiyaç duyulur. Löfgren sendromu durumunda pulmoner radyografik izleme önerilir çünkü mediastinal adenopatiler çoğu hastada birkaç ay içinde kaybolursa vakaların %10’unda sarkoidoz devam edebilir.
Tedavi olarak hastalara etiyoloji ve bulgulara göre kolşisin, sistemik steroid, potasyum iyodür, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) ve antibiyotik tedavileri ve bunların kombinasyonları verilir.