Diabetes Mellituslu Hastalarda Hiporeninemik Hipoaldosteronizm (HRHA)
Hyporeninemic hypoaldosteronism syndrome (HHS) is a common illness characterized by hyperkalemic, hyperchloremic metabolic acidosis.
Hiporeninemik hipoaldosteronizme yol açan nedenlerin başında diabet ve interstisyel renal hastalık gelmektedir
Renal hastalığı bulunan 50 yaşın üzerindeki Tip II diabetik hastalarda HRHA’in daha sık görüldüğü bilinmektedir
Ancak sıklığı konusunda literatürde bir oran bildirilmemektedir. Bu sendrom hafif böbrek yetmezliği olan hastalardaki hiperkaleminin en önemli nedenidir. Hiperkalemiyi artıracağından Angiotensin Converting enzim (ACE) inhibitörleri ve NSAE ilaçlar bu hastalarda kullanılmamalıdır
Ancak polikliniklerde çoğu kez bu hastalara herhangi bir tetkik yapılmadan bu ilaçlar sıkça reçete edilmektedir
İzole hipoaldosteronizmin en önemli nedeni renin sekresyonundaki bozukluktur. Diabet, hipertansiyon, gut ve analjezik nefropatisi gibi renal interstisyumda hasara yol açan hastalıklar juxtaglomeriiler aparatusun renin üretimini baskılayabilirler
Hiporeninemi için; proreninin aktif renine dönüşümündeki bozukluklar, juxtaglomeriiler hücrelerin hiyalinizasyon sonucu harabiyeti, otonomik nöropati nedeni ile sempatik uyarım sonucu olan renin salınımınm bozulması, azalmış sodyum ve su atılımının hacim artışına yol açması gibi çeşitli patogenetik mekanizmalar öne sürülmüştür
Glikozile Hb düzeylerinin yüksek olduğu vakalarda hücre içi proreninin glikozilasyonu sonucu renin oluşu Tuzsuz diyet ve diüretik uyarısına cevap vermeyen ve renal fonksiyon bozukluğu olan (gerçek HRHA) grupta, stimülasyon sonrası PRA, aldosteron düzeyi, munun engellendiği bildirilmektedir. Diabetik nefropati (DN)’de glikolize prorenin HRHA’nin tetikleyici faktörü olabilir
Ancak halen tatmin edici tek biı 68 mekanizma olmayıp multifaktöryel bir sendrom olarak kabul edilmektedir. Hipoaldosteronizmin ise hiporeninemiye sekonder olduğu gösterilmiştir
Hipoaldosteronizm renal tuz kaybı ve potasyum atılımında azalmaya yol açmaktadır. Renal bozukluğun derecesi ile orantısız bir hiperkalemi durumunda HRHA’den şüphe edilmelidir. Hastalarımızda olduğu gibi genellikle hiperkalemik, hiperkloremik metabolik asidoz (Tip IV RTA) tablosu da mevcuttur. Sodyum kaybı da önemli bir özellik olmakla birlikte izole hipoaldosteronizmli hastalarda sodyum alımı kısıtlanmadıkça genellikle sodyum eksikliğinin klinik bulguları hakim değildir
Diabetes mellituslu hastalarda DM’nin erken bii bulgusu olarak sıklıkla aşırı renal sodyum retansiyonu mevcuttur. Böyle hastalarda renin ve aldosteron sekresyonu sodyum retansiyonu ve volüm artışına sekonder olarak da baskılanmış olabilir. Sıklıkla tabloya hipertansiyon da eşlik etmektedir. Bu durum gerçek HRHA olmayıp, tuz kısıtlaması ve diüretik tedavisine cevap vermektedir. Bu hastalarda diüretiklei hem sodyum, hem de potasyum kaybına birlikte neden olarak avantaj sağlarlar
Diabeti, hiperkalemisi ve hipertansiyonu olan çoğu hastada renin aldosteron supresyonunun sekonder olduğu ve şayet hiperkalemi diüretik tedaviye cevap verirse geniş diagnostik incelemeye gerek olmadığı bildirilmektedir
Gerçek HRHA’de ise tuz kısıtlaması ve diüretiklei volüm deplesyonunu artırabileceğinden uygun değildir. Hipoaldosteronizmin tedavisi genellikle mineralokortikoid replasmanını gerektirir. Ancak fludrokortizon kan basıncını daha da yükseltebileceğinden dikkatli olunmalıdır. Tedavi serum potasyum düzeyi ile takip edilmelidir
HRHA’mi olan düşük renin ve aldosteron düzeylerinin tuzsuz diyet ve diüretik stimülasyonu ile düzeldiğini tespit edilir.
Bu hastalarda stimülasyona cevap alınması, renal fonksiyonların normal olması ve metabolik asidoz tablosunun bulunmaması olayın gerçek-yerleşik bir HRHA olmayıp; renin aldosteron supresyonunun hipertansiyon ve volüm artışına sekonder olduğunu veya bazal değerleri düşük olmakla birlikte stimülasyona henüz cevabın alındığı HRHA’min hafif başlangıç formları olduğunu düşündürmektedir.
Gerçek HRHA’mi olan hastalarda ise stimülasyona cevap alınamadı. Bu hastaların GFR düzeyleri azalmıştı ve hiperpotesemik, hiperkloremik metabolik asidoz (Tip IV renal tubüler asidoz) tablosu mevcuttur. OAD’lerden insüline geçilmesi ve oral sodyum bikarbonat tedavisi ile hiperpotasemi ve asidoz büyük ölçüde kontrol altına alındı. HRHA’min erkeklerde daha sık görüldüğü bildirilmektedir
Sonuç olarak, Tip II diabetli hastalarda HRHA sık görülmektedir. Bu nedenle özellikle 50 yaşın üzerindeki diabetik hastalarda serum potasyum ve kreatinin düzeyine bakmadan ACE inhibitörü ve NSAE ilaç verilmemesi uygun olacaktır.