Otuz yaşında spor yaparken ani nefes darlığı ile acil servise getirilen erkek hastanın yapılan fizik muayenesinde solunum sesleri azalmış olduğu ve sağ akciğerin solunuma katılmadığı saptanıyor.Hastanın sağ akciğerinde perküsyonda timpan ses alınıyor.Çekilen postero anterior akciğer grafisinde sağ akciğerde havalanma artışı ve trake sola deviye olduğu saptanıyor.
Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Astım krizi
B) Pnömotoraks ************
C) Akciğer embolisi
D) Pulmoner emboli
E) Akut koroner sendrom
PNÖMOTORAKS
Viseral ve parietal plevra arasında hava bulunmasıdır. Oluş şekline göre üç’e ayrılır.
1-Spontan (primer, sekonder)
2-Travmatik
3-iatrojenik
1. Spontan pnömotoraks:
Bilinen bir akciğeri hastalığı olmayan kişide kendili¬ğinden meydana gelen pnömotoraksa primer spontan pnömotoraks denmektedir. Primer spontan pnömotorakslı hastalar genellikle ince yapılı, uzun boylu, sigara içen genç kişilerdir. Akciğer apekslerinde visseral plevra altında hava keseleri (blepler) vardır. Bleplerin oluş nedeni tam bilinmemektedir. Konjenital veya alfa 1 antitripsin eksikliği olanlarda görülebilir.
Spontan pnömotoraksı olan kişilerin %11,5’inde daha önce pnömotoraks geçirmiş bir aile üyesi vardır. Birkaç kalıtsal durum; Marfan sendromu , homosistinüri , Ehlers-Danlos sendromları , alfa 1-antitripsin eksikliği ( amfizeme yol açar ) ve Birt-Hogg-Dubé sendromudur ve hepsi ailesel pnömotoraks ile ilişkilendirilmiştir. Genellikle bu durumlar başka belirti ve semptomlara da neden olur ve pnömotoraks genellikle birincil bulgu değildir.
Katamenial pnömotoraks: Diyafragmada endometriozise bağlı olarak oluşur.
Birt–Hogg–Dubé sendromu, FLCN genindeki ( 17p kromozomunda yer alan ) mutasyonlardan kaynaklanır.11.2), folikülin adlı bir proteini kodlayan . FLCN mutasyonları ve akciğer lezyonları, Birt-Hogg-Dubé sendromunun diğer özelliklerinin olmadığı ailesel pnömotoraks vakalarında da tanımlanmıştır. Genetik ilişkilere ek olarak, HLA haplotip A 2 B 40 da PSP’ye genetik bir yatkınlıktır.
2. Sekonder pnömotoraks:
Altta yatan hastalığa bağlı oluşan pnömotoraksa sekonder spontan pnömotoraks denir. KOAH (en sık nedenidir), astma, kistik fibrozis, idiyopatik pulmoner fibrozis, radyasyon, enfeksiyonlar (P carinii pnömonisi, nekrotizan pnömoni, fungal enfeksiyonlar), tümörler, Marfan sendromu sayılabilir.
Pnömotoraksın diğer tipleri:
1.Kapalı tip pnömotoraks: akciğer söndükçe plevra ile akciğer arasındaki bağlantı ortadan kalkar ve tekrar açılmaz.
2.Açık tip pnömotoraks: bağlantı genelde bir bronş ile sağlanmıştır (bronkoplevral fistül) ve akciğer kollaps olduğunda bile kapanmaz. Plevra içerisindeki hava basıncı hem inspirasyonda hem de ekspirasyonda atmosfer basıncına yaklaşır ve akciğer yeniden şişemez.
Açık terimi ayrıca göğüs duvarında meydana gelen bir penetran travmaya bağlı olarak ortaya çıkan pnömotoraks için de kullanılır.
3-Tansiyon pnönomotoraks; plevra ve akciğer arasındaki bağlantı devam ettiği halde, bağlantının küçük olması nedeniyle bağlantı tek yönlü bir valf gibi çalışır. Plevral boşlukta çok önemli miktarda hava birikir ve plevra içi basıncı, atmosfer basıncının üzerine çıkar. Bu, sadece etkilenen sönen akciğerin kompresyon altında kalmasına yol açmakla kalmaz, aynı zamanda mediasteni de karşı tarafa iterek diğer akciğeri de komprese eder ve böylece kardiyovasküler yetmezlik kaçınılmaz olur.
Klinik bulgular
Ani başlayan bıçak saplanır tarzda şiddetli göğüs ağrısı ve nefes darlığı hissi duruma eşlik eder. Hasta gittikçe nefessiz kalır ve patoloji ilerlerse siyanoz gelişir. Fizik muayene bulguları plevra boşluğundaki havanın varlığını ortaya koyar. Perküsyonda hipersonarite (timpan ses) ve oskültasyonda solunum seslerinin duyulmadığı görülür.
Tanı
Akciğer grafisinde sönmüş akciğerin keskin sınırı görülür. Ekspirasyon filmleri ve lateral dekübit grafileri bu anlamda daha fazla yardımcıdır.
Tedavi
- interkostal tüp drenajı
- Spontan pnömotoraks geçiren hastalar en az 3 ay uçak yolculuğu yapmamalı ve daha sonra gelişebilecek ataklar açısından bilgilendirilmelidirler.
- Sigara kullanımına son verilmesidir.
Reküren spontan pnömotoraks varsa ploredezis yapılır.
Hemotoraks
Plevra yaprakları arasına kan toplanmasıdır. Torasentez sıvısının hematokrit değeri, kanın en az %50’sidir. Göğüs tüpü uygulanarak, kan boşaltılır, kanama takibi yapılır, ampiyem olma olasılığı azaltılır. Sebebleri arasında göğüs travması, pulmoner emboli, anevrizma rüptürü, iatrojenik nedenler malignite antikoagülan tedavi ve hemofili sayılabilir.
Göğüs boşluğu , akciğerleri, kalbi ve çok sayıda büyük kan damarını içeren göğsün içindeki alandır. Boşluğun her iki yanında bir plevral zar akciğerin yüzeyini ( visseral plevra ) kaplar ve ayrıca göğüs duvarının içini ( pariyetal plevra ) çizer. Normal olarak, iki tabaka az miktarda kayganlaştırıcı seröz sıvı ile ayrılır . Hava yollarının içindeki basınç ( intrapulmoner basınç ) plevral boşluk içindeki basınçtan ( intraplevral basınç ) daha yüksek olduğu için akciğerler boşluk içinde tamamen şişirilir.). Plevral boşluktaki düşük basınca rağmen hava içeri girmez çünkü hava içeren bir geçişe doğal bağlantılar yoktur ve kan dolaşımındaki gazların basıncı plevral boşluğa zorlanamayacak kadar düşüktür.
Bu nedenle, bir pnömotoraks, yalnızca havanın göğüs duvarına veya akciğerin kendisine zarar vermesi yoluyla girmesine izin verilirse veya bazen plevral boşluktaki mikroorganizmaların gaz üretmesi nedeniyle gelişebilir .
Hava plevral boşluğa girdiğinde, intraplevral basınç artar, bu da intrapulmoner basınç ile intraplevral basınç arasındaki farka neden olur (transpulmoner basınç olarak tanımlanır).) sıfıra eşittir, bu da ~4 mm Hg’lik normal bir transpulmoner basıncın aksine akciğerlerin sönmesine neden olur.
Göğüs duvarı defektleri genellikle bıçak veya kurşun yaraları (“açık pnömotoraks”) gibi göğüs duvarı yaralanmalarında belirgindir. Sekonder spontan pnömotorakslarda, akciğer dokusundaki hassasiyetlere çeşitli hastalık süreçleri, özellikle şiddetli amfizem vakalarında büllerin (büyük hava içeren lezyonlar) yırtılması neden olur . Nekroz alanları (doku ölümü), kesin mekanizma belirsiz olsa da, pnömotoraks ataklarını hızlandırabilir.
Primer spontan pnömotoraksın (PSP) uzun yıllardır ” kabarcıklardan ” kaynaklandığı düşünülmektedir.” (plevral yüzeyin hemen altındaki küçük hava dolu lezyonlar), mekanik faktörler nedeniyle klasik olarak pnömotoraks riski taşıyanlarda (uzun boylu erkekler) daha yaygın olduğu tahmin edilen. PSP’de, blebler vakaların %77’sinde bulunabilir, PSP öyküsü olmayan genel popülasyonda bu oran %6 ile karşılaştırıldığında.
Bu sağlıklı deneklerin hepsinde daha sonra pnömotoraks gelişmediği için, hipotez tüm epizodları açıklamak için yeterli olmayabilir, ayrıca pnömotoraks cerrahi tedaviden sonra bile tekrarlayabilir. Bu nedenle, PSP’nin plevral tabakada yırtılmaya eğilimli bozulma (gözeneklilik) alanlarından da kaynaklanabileceği öne sürülmüştür.
Sigara içmek ek olarak inflamasyona yol açabilir vesigara içenlerde PSP riskinin önemli ölçüde artmasına neden olan küçük hava yollarının tıkanması . Plevral boşluğa hava girişi durduktan sonra yavaş yavaş yeniden emilir.
Tansiyon pnömotoraks, havanın plevral boşluğa girmesine izin veren açıklık, tek yönlü bir valf gibi işlev görerek her nefeste daha fazla havanın girmesine, ancak hiçbirinin kaçmasına izin vermediğinde meydana gelir. Vücut, solunum hızını ve gelgit hacmini (her nefesin boyutunu) artırarak sorunu daha da kötüleştirerek durumu telafi eder. Düzeltilmedikçe, bunu en sonunda hipoksi (azalmış oksijen seviyeleri) ve solunum durması izler.
Oksijen Tedavisi: Nazal Oksijen 10 lt/dk’ya varan seviyede uygulanır.
Beklenen düzelme : %1.25/gün (Oksijensiz), %3-4 /gün (Oksijenli)
Parenkim sınırı kupuladan 1 cm sınırında ise ya da daha yakın ise, oksijen tedavisi sonlandırılabilir.
Torakostomi tekniği:
Standart olarak 5. İnterkostal aralıkdan uygulanır. Ancak özelliği olan hastalarda; Anterior 2.interkostal aralık (Pezzer dren), 7.İnterkostal Aralık lateral yada 7. İnterkostal Aralık Posteriordan yaklaşılır.
Re-ekspansiyon Ödemi: Uzun süre müdahalesiz kalan pnömotorakslı hastalarda ‘re-ekspansiyon ödemi’ görülebilir.
Tedavisi: Diüretik (i.v.), Oksijen 4-6 lt/dk, Pozitif inotropik ajanlar.
Negatif Basınç Uygulama: Akciğerde %20‘den fazla re-ekspansiyon kusuru mevcut ise ve masif akciğer kaçağı (ekspiriumun başında başlayan hava kaçağı) yok ise, su altı drenajı sistemi bir aspirasyon sistemine bağlanır ve -15 ila -20 cm H20 basınç uygulanır
Pnömotoraksta Ameliyat endikasyonları
Uzamış Hava kaçağı (>7 gün)
Aynı tarafta ikinci pnömotoraks
Daha önce geçirilmiş kontralateral pnömotoraks
Dalgıç ya da pilotlardaki ilk pnömotoraks
Senkron bilateral pnömotoraks
Uygulanan cerrahi yaklaşım; Aksiller Torakotomi yada Videotorakoskopi yöntemidir.