Over, Tuba Uterina ve Primer Periton Kanseri Güncel FIGO Evreleme Tablosu
| Evre | Alt Evre | Güncel Anatomik ve Patolojik Kriterler | YDUS Kritik Klinik ve Patolojik Nüanslar |
|---|---|---|---|
| EVRE I | Tümör yalnızca over(ler) veya tuba uterina(lar)da sınırlıdır. | Primer periton kanseri doğası gereği peritoneal tutulumla başladığı için Evre I veya Evre II olamaz (en erken Evre IIIA2’dir). | |
| IA | Tümör tek overde (kapsül intakt) veya tek tubada (serozal tutulum yok) sınırlıdır. Yüzeyde tümör yoktur; asit veya peritoneal yıkama sitolojisi negatiftir. | Kapsül içindeki tümörün kapsüle dayanması evreyi değiştirmez; kapsül dışına taşması (eksofitik büyüme) gerekir. | |
| IB | Tümör her iki overde veya her iki tubada sınırlıdır. Yüzeyde tümör yoktur; asit veya peritoneal yıkama sitolojisi negatiftir. | İki overde aynı anda tümör olması her zaman metastaz değildir; senkron bağımsız primer tümörler de Evre IB kabul edilir. | |
| IC | Tümör bir veya her iki over/tubada sınırlı olup aşağıdakilerden en az birinin eşlik etmesi: | Birden fazla IC kriteri aynı anda varsa en yüksek alt evre atanır (Örn: IC1 + IC3 varsa evre IC3‘tür). | |
| IC1 | Cerrahi sırasındaki iyatrojenik rüptür / dökülme (intraoperatif surgical spill). | Prognozu en iyi olan IC alt grubudur. Müsinöz ve berrak hücreli tiplerde rüptür prognozu seröze göre daha fazla bozar. | |
| IC2 | Cerrahi öncesinde kapsül rüptürü olması VEYA over/tuba dış yüzeyinde tümör varlığı. | Kapsül rüptürünün cerrahi öncesi mi yoksa cerrahi sırasında mı olduğu ayırt edilemiyorsa IC2 kabul edilir. | |
| IC3 | Asit sıvısında VEYA peritoneal yıkama sitolojisinde malign hücre varlığı. | Pozitif sitoloji eşlik ediyorsa kapsül intakt olsa bile hasta doğrudan IC3 olur. | |
| EVRE II | Tümör bir veya her iki over/tubayı tutmuş olup pelvik yayılım (linea terminalis / pelvik girim altı) gösterir veya primer periton kanseridir. | Pelvis sınırını linea terminalis (pelvik girim) belirler. Bu sınırın üzerindeki her peritoneal implant hastalığı Evre III yapar. | |
| IIA | Uterus ve/veya tuba uterina(lar) ve/veya over(ler)e yayılım veya implantasyon. | Kritik Tuzak: Endometrium ve overde eş zamanlı düşük dereceli endometrioid karsinom varsa ve clonality (klonalite) testleri bağımsız iki primer gösteriyorsa ayrı evrelenir; metastatikse Evre IIA’dır. | |
| IIB | Diğer pelvik intraperitoneal dokulara (mesane serozası, rektosigmoid kolon serozası, Douglas peritonu vb.) yayılım. | Kritik Tuzak: Rektosigmoid kolonun serozasına veya muskularis propriasına invazyon Evre IIB‘dir; ancak rektum mukozasına transmural invazyon varsa hastalık Evre IVB‘ye yükselir. | |
| EVRE III | Pelvis dışındaki (ekstrapelvik) peritona sitolojik/histolojik kanıtlı yayılım ve/veya retroperitoneal lenf nodu metastazı mevcuttur. | Tübüler/Ovaryan Apandiks: Apendikse olan tümör yayılımı anatomik olarak pelvik değil ekstrapelvik kabul edildiği için Evre III‘tür. | |
| IIIA1 | Yalnızca retroperitoneal (pelvik ve/veya paraaortik) lenf nodu metastazı pozitif (pelvis dışı peritoneal yayılım yok). | İzole Lenf Nodu Kuralı: Karın içi yayılım olmadan sadece lenf nodu pozitifse evre IIIC değil, IIIA1‘dir. | |
| IIIA1(i) | Metastatik lenf nodu boyutu ≤ 10 mm | Ölçülen boyut lenf nodunun kendisi değil, içindeki metastatik tümör odağının en büyük çapıdır. | |
| IIIA1(ii) | Metastatik lenf nodu boyutu > 10 mm | Ekstrakapsüler yayılım (ECE) varlığı tek başına alt evreyi değiştirmez; tümör odağı çapına bakılır. | |
| IIIA2 | Mikroskobik ekstrapelvik (pelvis üstü) peritoneal tutulum (± retroperitoneal lenf nodu metastazı). | Ameliyatta gözle görülen tümör yoktur; rastgele alınan omentum veya parakolik periton biyopsilerinde mikroskobik tümör saptanmasıdır. | |
| IIIB | ≤ 2 cm boyutunda makroskobik ekstrapelvik peritoneal metastaz (± retroperitoneal lenf nodu metastazı). | Karaciğer ve dalak kapsül yüzeyindeki ≤ 2 cm implantlar bu gruba dahildir. | |
| IIIC | > 2 cm boyutunda makroskobik ekstrapelvik peritoneal metastaz (± retroperitoneal lenf nodu metastazı). | Omentumdaki > 2 cm tutulum (omental cake), diyafram altı > 2 cm implantlar ve karaciğer/dalak kapsül > 2 cm tutulumları IIIC‘dir. | |
| EVRE IV | Peritoneal metastazlar dışındaki uzak organ veya ekstraabdominal lenf nodu metastazları mevcuttur. | Evre IV varlığı cerrahiyi dışlamaz; R0 (tam sitoredüksiyon) sağlanabilecek seçilmiş Evre IV olgularda primer debulking yapılabilir. | |
| IVA | Sitolojik olarak malign hücre pozitifliği kanıtlanmış plevral efüzyon. | Kritik Tuzak: Sadece radyolojik olarak plevral efüzyon görülmesi IVA yapmaz; torasentez ile malign sitoloji kanıtlanmalıdır. Sitoloji negatifse efüzyon evreyi yükseltmez. | |
| IVB | Karaciğer veya dalak parankimal metastazı, ekstraabdominal organ metastazları (akciğer, kemik, beyin), bağırsak mukozal invazyonu ve karın dışı lenf nodu metastazları. | Kritik Lenf Nodları: İnguinal (kasık), kardiyofrenik / parakardiyak (mediastinal), supraklaviküler ve aksiller lenf nodu metastazları Evre IVB kabul edilir. Umblikal metastaz (Sister Mary Joseph nodülü) Evre IVB’dir. |
YDUS Sınavları İçin Altın Kurallar (Sık Sorulan Tuzaklar)
- TNM Karşılıkları (AJCC 8. Baskı):
- T1a: IA | T1b: IB | T1c1/c2/c3: IC1/IC2/IC3
- T2a: IIA | T2b: IIB
- T3a: IIIA2 | T3b: IIIB | T3c: IIIC
- N1a (≤10 mm) / N1b (>10 mm): IIIA1(i) / IIIA1(ii) (T1 veya T2 ile birlikteyse)
- Dense Adezyonların (Sıkı Yapışıklıkların) Evreye Etkisi: Tümörün pelvik yapılara (örneğin rektosigmoid serozaya veya pelvik yan duvara) sıkı yapışık olması ve diseksiyon sırasında yırtılması durumu Evre IC2 değil, Evre IIB olarak evrelenir (çünkü invazyon/yapışıklık pelvis komşu dokusuna ulaşmıştır).
- Kardiyofrenik Lenf Nodu Tuzağı: Diyafram peritonu üzerindeki yüzeyel implantlar Evre IIIC iken, diyaframı geçip toraks boşluğuna giren kardiyofrenik (parakardiyak) lenf nodu metastazları ekstraabdominal kabul edildiği için Evre IVB‘dir.
- Evreleme Raporlamasında Primer Köken Zorunluluğu: Yeni FIGO sisteminde over, tuba ve periton tek tabloda birleştirilse de patoloji raporunda primer bölgenin mutlaka belirtilmesi zorunludur (Tov: Over, Tft: Tuba uterina, Tp: Primer periton, Tu: Belirlenemeyen).
Soru 1
62 yaşında postmenopozal kadın hastaya adneksiyal kitle ve plevral efüzyon nedeniyle preoperatif değerlendirme yapılıyor. Toraks bilgisayarlı tomografisinde sağda orta miktarda plevral efüzyon ve diyafram kubbesinin hemen üzerinde 12 mm boyutunda sağ kardiyofrenik (parakardiyak) lenf nodu izleniyor. Torasentez ile alınan plevral sıvının iki kez tekrarlanan sitolojik incelemesinde malign hücre saptanmıyor. Yapılan primer sitoredüktif cerrahide her iki overde kitle, omentumda 4 cm boyutunda “omental cake”, karaciğer sağ lob kapsülünde 1.5 cm’lik yüzeyel implant saptanırken karaciğer parankimi normal izleniyor ve çıkarılan sağ kardiyofrenik lenf nodunda yüksek dereceli seröz karsinom metastazı doğrulanıyor.
Güncel FIGO over kanseri evreleme sistemine göre bu hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IIIB
B) Evre IIIC
C) Evre IVA
D) Evre IVB
E) Evre IIIA1(ii)
Soru 2
54 yaşında kadın hastaya sol adneksiyal kitle nedeniyle yapılan laparotomide, sol over kaynaklı tümörün rektosigmoid kolon ön duvarına sıkıca yapışık (dense adezyon) olduğu görülüyor. Tümörü kolon serozasından ayırmak için yapılan keskin diseksiyon sırasında tümör kapsülü rüptüre oluyor ve batın içine kist içeriği dökülüyor. Eksplorasyonda uterus, sağ over, tubalar, omentum, diyafram alt yüzeyleri ve pelvis üstü tüm peritoneal yüzeyler makroskobik olarak tamamen normal izleniyor. Peritoneal yıkama sitolojisi negatif, sistemik pelvik-paraaortik lenfadenektomi ve rastgele alınan üst batın peritoneal biyopsileri benign olarak raporlanıyor.
Güncel FIGO evreleme sistemine göre bu hastanın en doğru evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IC1
B) Evre IC2
C) Evre IIA
D) Evre IIB
E) Evre IIIA2
Soru 3
49 yaşında kadın hastaya pelvik kitle ön tanısıyla yapılan cerrahide sol overde 11 cm’lik tümör saptanıyor. Patolojik incelemede over kapsülünün intakt olduğu, sol tuba serozasının temiz olduğu ancak apendiksin serozal yüzeyinde 8 mm’lik mikroskobik olmayan makroskobik tümör implantı bulunduğu raporlanıyor. Diğer tüm pelvik ve abdominal peritoneal yüzeyler temiz olup peritoneal yıkama sitolojisi negatif, 42 adet pelvik ve paraaortik lenf nodu reaktif olarak değerlendiriliyor.
Güncel FIGO evreleme sistemine göre bu hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IA
B) Evre IC3
C) Evre IIB
D) Evre IIIB
E) Evre IIIC
Soru 4
66 yaşında kadın hastaya yapılan optimal sitoredüktif cerrahide sağ overde kitle ve omentumda 3 cm’lik metastatik kitle saptanıyor. Ayrıca distal sigmoid kolonun pelvik peritona yakın segmentinde tümör invazyonu görülerek en-bloc rektosigmoid rezeksiyon yapılıyor. Patoloji raporunda tümörün sigmoid kolonun serozasını ve muskularis propriasını aşıp kolon mukozasına invaze olduğu, ancak karaciğer ve dalak parankiminin temiz olduğu ve toraks görüntülemesinde uzak metastaz bulunmadığı belirtiliyor.
Güncel FIGO evreleme sistemine göre bu hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IIB
B) Evre IIIB
C) Evre IIIC
D) Evre IVA
E) Evre IVB
Soru 5
57 yaşında kadın hastanın sağ adneksiyal kitle nedeniyle yapılan evreleme cerrahisinde sağ overde 9 cm’lik yüksek dereceli seröz karsinom saptanıyor. Over kapsülü intakt olup yüzeyel tutulum izlenmiyor. Peritoneal yıkama sıvısı sitolojisi negatif olarak raporlanıyor. Yapılan sistemik lenfadenektomide sağ eksternal iliak bölgedeki 18 mm çaplı bir lenf nodunun içinde 7 mm boyutunda metastatik tümör odağı saptanırken, paraaortik lenf nodları ve üst batından alınan çoklu peritoneal biyopsiler tamamen tümörsüz bulunuyor.
Güncel FIGO evreleme sistemine göre bu hastanın evresi aşağıdakilerden hangisidir?
A) Evre IA
B) Evre IIIA1(i)
C) Evre IIIA1(ii)
D) Evre IIIA2
E) Evre IIIC
Cevap Anahtarı ve Detaylı YDUS Açıklamaları
1. Doğru Cevap: D (Evre IVB)
- Açıklama: Soruda üç önemli tuzak bir arada verilmiştir:
- Karaciğer kapsülündeki 1.5 cm’lik implant ve 4 cm’lik omental cake tek başına olsaydı hastalık Evre IIIC olurdu (karaciğer parankimi tutulmadığı için Evre IVB yapmaz).
- Plevral efüzyonda torasentez sitolojisi negatif olduğu için hasta Evre IVA kabul edilmez (Evre IVA için plevral sıvıda sitolojik malignite kanıtı şarttır).
- Ancak diyaframın torasik yüzünde yer alan kardiyofrenik (parakardiyak) lenf nodları, anatomik olarak ekstraabdominal (mediastinal/torasik) lenf nodu kabul edilir. Ekstraabdominal veya inguinal lenf nodu metastazları güncel FIGO sisteminde doğrudan Evre IVB‘dir.
2. Doğru Cevap: D (Evre IIB)
- Açıklama: Over tümörünün komşu pelvik intraperitoneal dokulara (rektosigmoid kolon serozası, mesane serozası, pelvik yan duvar peritonu vb.) sıkı yapışık (dense adezyon) olması ve bu yapışıklıktan ayrılırken kapsülün yırtılması, tümörün komşu pelvik dokuya invaze/implante olduğunu gösterir. Bu durum cerrahi sırasındaki basit iyatrojenik rüptür (Evre IC1) veya preoperatif rüptür (Evre IC2) olarak değil, doğrudan Evre IIB (diğer pelvik intraperitoneal dokulara yayılım) olarak evrelendirilir.
3. Doğru Cevap: D (Evre IIIB)
- Açıklama: Anatomik olarak apendiks (çekuma bağlı olduğu için) pelvis boşluğunda değil, ekstrapelvik abdominal kavitede yer alan bir organ kabul edilir. Apendiks yüzeyindeki 8 mm’lik (≤ 2 cm) makroskobik tümör implantı, pelvik yayılım (Evre IIB) değil, ≤ 2 cm makroskobik ekstrapelvik peritoneal metastaz anlamına gelir ve hastayı doğrudan Evre IIIB yapar.
4. Doğru Cevap: E (Evre IVB)
- Açıklama: Rektosigmoid kolonun veya ince bağırsakların yalnızca serozasına veya muskularis propriasına olan invazyon lokal peritoneal yayılım (pelvik ise Evre IIB, ekstrapelvik ise boyutuna göre Evre IIIB/IIIC) kabul edilir. Ancak tümör bağırsak duvarının tüm katlarını geçip bağırsak mukozasına transmural invazyon yapmışsa, uzak metastaz olmasa bile güncel FIGO sınıflamasına göre hastalık Evre IVB‘ye yükselir.
5. Doğru Cevap: B (Evre IIIA1(i))
- Açıklama: Karın içi (ekstrapelvik) peritoneal yayılım olmaksızın sadece retroperitoneal (pelvik ve/veya paraaortik) lenf nodu metastazı bulunan olgular Evre IIIA1‘dir. Alt evre belirlenirken lenf nodunun total çapına (18 mm) değil, lenf nodu içindeki metastatik tümör odağının en büyük çapına (7 mm) bakılır. Metastatik odak ≤ 10 mm olduğu için doğru evre Evre IIIA1(i)‘dir.