Ekstra-aksiyel Tümörler (Menenjiyomlar, Vestibüler Schwannom ve Kraniyofarenjiyom)

Ekstra-aksiyel santral sinir sistemi tümörleri, beyin veya omurilik parankiminin dışından (meninksler, kraniyal sinir kılıfları, hipofiz sapı / Rathke kesesi kalıntıları) köken alan ve parankime dışarıdan bası yapan neoplazmlardır.

Güncel WHO 2021 Santral Sinir Sistemi Tümörleri Sınıflaması ve nöro-onkolojik cerrahi prensipleri doğrultusunda Menenjiyom, Vestibüler Schwannom ve Kraniyofarenjiyom konularının uzmanlık / YDUS düzeyindeki kapsamlı incelemesi aşağıdadır.

1. Menenjiyomlar

Menenjiyomlar, erişkinlerde en sık görülen primer intrakraniyal tümörlerdir (~%38–40) ve araknoid villuslardaki araknoid cap (meningotelyal) hücrelerinden köken alırlar. Kadınlarda 2–3 kat daha sıktır (progesteron reseptör pozitifliği nedeniyle gebelikte ve eksojen hormon kullanımında büyüyebilir).

Moleküler Patogenez (WHO 2021 Güncellemesi)

WHO 2021 sınıflamasında menenjiyomlar tek bir tümör tipi altında toplanmış ancak 15 farklı histolojik alt tipe ve 3 moleküler/histolojik dereceye (CNS WHO Grade 1, 2, 3) ayrılmıştır:

• NF2 Mutasyonu (22q12 Delesyonu): Sporadik menenjiyomların %50–60’ında ve Nörofibromatozis Tip 2 (NF2) ilişkili multipl menenjiyomlarda temel sürücüdür. Konveksite ve arka çukur yerleşimli tümörlerde daha sıktır.
• Non-NF2 Mutasyonlar (Kafa Tabanı Yerleşimli): TRAF7, KLF4, AKT1 (anterior/orta kafa tabanı, sekretuvar alt tip), SMO (olfaktör oluk) ve PIK3CA.
• Yüksek Dereceli Moleküler Belirteçler (Kritik WHO 2021 Kuralı): Tümör histolojik olarak iyi huylu (Grade 1) görünse bile TERT promotor mutasyonu veya CDKN2A/B homozigot delesyonu saptanırsa tümör doğrudan CNS WHO Grade 3 (Anaplastik/Malign Menenjiyom) olarak sınıflandırılır.
• Diğer Derecelendirme Güncellemeleri: Kordoid ve berrak hücreli (clear cell) alt tipler Grade 2; rabdoid ve papiller morfolojiler artık otomatik olarak Grade 3 değil, genel atipi/mitoz kriterlerine göre derecelendirilir. Beyin parankim invazyonu tek başına Grade 2 (Atipik) kriteridir.

Radyolojik Özellikler ve Cerrahi Rezeksiyon (Simpson Evrelemesi)

• Radyoloji: Geniş tabanla duraya oturan, yoğun homojen kontrast tutan, komşu kemikte hiperostozis ve durada kalınlaşma (dural tail / dural kuyruk işareti) oluşturan kitlelerdir.
• Simpson Rezeksiyon Evrelemesi (Nüks Riskini Belirler):
  • Simpson Grade I: Tümörün, tutulan duranın ve anormal kemiğin tamamen çıkarılması (10 yıllık nüks: ~%9).
  • Simpson Grade II: Tümörün tamamen çıkarılması + tutulan duranın koagüle edilmesi (nüks: ~%19).
  • Simpson Grade III: Dura veya kemiğe dokunulmadan sadece intradural tümörün tamamının çıkarılması (nüks: ~%29).
  • Simpson Grade IV: Parsiyel (subtotal) rezeksiyon (nüks: ~%44).
  • Simpson Grade V: Sadece biyopsi / dekompresyon.
• Adjuvan Radyoterapi / Radyocerrahi (SRS): Grade 1 subtotal rezeksiyonlarda (kritik damar/sinir yapışıklığı varsa), tüm Grade 2 subtotal rezeksiyonlarda ve tüm Grade 3 menenjiyomlarda rezeksiyon derecesinden bağımsız olarak adjuvan radyoterapi uygulanır.

2. Vestibüler Schwannom (Akustik Nörinom)

Vestibüler Schwannom, 8. kraniyal sinirin (N. vestibulocochlearis) genellikle inferior (veya süperior) vestibüler dalının Schwann hücrelerinden (Obersteiner-Redlich zonundan — merkezi ve periferik miyelin geçiş bölgesi) köken alan benign (CNS WHO Grade 1) bir tümördür. Serebellopontin köşe (CPA) tümörlerinin %80–90’ını oluşturur.

Klinik Bulgular ve Genetik Bağlantı

• Klinik Triad: Tek taraflı ilerleyici sensörinöral işitme kaybı (en sık ilk bulgu — özellikle yüksek frekanslarda ve konuşmayı ayırt etme skorunda bozulma), tinnitus (kulak çınlaması) ve dengesizlik (vertigodan ziyade ataksi/dengesizlik ön plandadır).
• Büyük Tümörlerde Komşu Yapı Basısı: Trigeminal sinir (5. KS) basısıyla kornea refleksi kaybı ve yüz uyuşması; fasiyal sinir (7. KS) gerilmesiyle yüz güçsüzlüğü; beyin sapı basısı ve obstrüktif hidrosefali.
• NF2 İlişkisi: Tek taraflı olguların %95’i sporadikken, bilateral vestibüler schwannom varlığı Nörofibromatozis Tip 2 (NF2 — 22q12 Merlin/Schwannomin gen mutasyonu) için patognomoniktir.

Radyolojik Özellikler ve Tedavi Seçenekleri

• MRG Bulgusu: İnternal akustik kanalı (İAK) genişleten ve serebellopontin köşeye uzanan “dondurma külahı” (ice-cream cone) görünümü tipiktir.
• Yönetim Stratejisi (Koos Evrelemesine Göre):
  1. Gözlem (Wait-and-Scan): Küçük (< 1.5 cm), asemptomatik veya ileri yaşlı hastalarda yıllık seri MRG ile takip (olguların ~%50’si yıllarca büyümez).
  2. Stereotaktik Radyocerrahi (Gamma Knife / CyberKnife – SRS): Küçük ve orta boy (< 2.5–3 cm), beyin sapı basısı yaratmayan tümörlerde %90–95’in üzerinde tümör kontrolü sağlar ve fasiyal sinir hasarı riski mikrocerrahiye göre çok daha düşüktür. (Not: NF2 hastalarında radyasyon ilişkili malign transformasyon riski nedeniyle SRS daha dikkatli seçilir; bu grupta anti-VEGF Bevacizumab tümör küçültme ve işitme korumada etkilidir).
  3. Mikrocerrahi Rezeksiyon: Büyük (> 3 cm), beyin sapı basısı veya hidrosefali yapan tümörlerde altın standarttır.
     • Retrosigmoid (Suboksipital) Yaklaşım: Her boyuttaki tümöre uygulanabilir ve işitmenin korunmasına olanak tanır.
     • Translabyrinthine Yaklaşım: İşitmesi zaten tamamen kaybolmuş hastalarda tercih edilir; beyin ekartasyonunu en aza indirir ve fasiyal sinirin erken tanımlanmasını sağlar.
     • Orta Kafa Çukuru (Middle Fossa) Yaklaşımı: İAK içinde sınırlı küçük tümörlerde işitmeyi korumak amacıyla kullanılır.

3. Kraniyofarenjiyom

Kraniyofarenjiyom, sellar ve suprasellar bölgede Rathke kesesi epitel kalıntılarından köken alan, histolojik olarak benign (CNS WHO Grade 1) ancak hipotalamus, optik kiyazma, hipofiz sapı ve Willis poligonu damarlarına sıkı yapışıklığı nedeniyle cerrahi yönetimi son derece zor ve lokal nüks oranı yüksek tümörlerdir.

WHO 2021 Sınıflaması: İki Farklı Antite (Kritik Sınav Ayrımı)

WHO 2021 sınıflamasında kraniyofarenjiyomun iki alt tipi artık iki tamamen ayrı tümör tipi olarak kabul edilmektedir:

Klinik Triad ve Cerrahi Yönetim

• Klinik Bulgular:
  1. Görme Bozuklukları: Optik kiyazma basısına bağlı bitemporal hemianopsi (çocuklarda görme kaybı geç fark edilebilir).
  2. Endokrin Disfonksiyon: Büyüme geriliği (GH eksikliği — çocuklarda en sık), hipotiroidi, adrenal yetmezlik, hipogonadizm ve Santral Diyabetes İnsipidus (DI).
  3. İntrakraniyal Basınç Artışı: 3. ventrikül obstrüksiyonuna bağlı hidrosefali, baş ağrısı ve kusma.
• Cerrahi Felsefe (Hipotalamus Koruyucu Yaklaşım):
  • Geçmişte amaçlanan agresif total rezeksiyon, hipotalamik obezite, ağır hafıza kaybı ve kalıcı panhipopitüitarizm gibi yıkıcı morbiditelere yol açtığı için terk edilmiştir.
  • Güncel standart: Puget Derecelendirmesi ile hipotalamik tutulum değerlendirilir. Hipotalamusa invaze olmayan tümörlerde endoskopik endonazal veya transkraniyal gross total rezeksiyon; hipotalamusa yapışık tümörlerde ise hipotalamus koruyucu subtotal rezeksiyon + adjuvan radyoterapi uygulanır.
  • Papiller Kraniyofarenjiyomda Devrim: Biyopsi ile BRAF V600E mutasyonu doğrulanan olgularda neoadjuvan BRAF/MEK inhibitörü verilmesi tümörü %80–90 oranında küçülterek cerrahi veya radyoterapiyi çok daha güvenli hale getirmektedir.

Üç Ekstra-aksiyel Tümörün Hızlı Karşılaştırma Özeti

46 yaşında erkek hasta, görme alanında daralma ve baş ağrısı şikayetleriyle başvuruyor. Kraniyal MRG’de suprasellar bölgede yerleşimli, 3. ventrikül tabanına uzanan, solid ağırlıklı, kalsifikasyon içermeyen ve yoğun kontrast tutan 3.2 cm’lik kitle saptanıyor. Yapılan endoskopik endonazal biyopsi sonucunda papiller tip kraniyofarenjiyom tanısı konuluyor.

WHO 2021 Santral Sinir Sistemi Tümörleri Sınıflaması ve güncel nöro-onkolojik tedavi yaklaşımlarına göre bu hastada en sık saptanması beklenen sürücü mutasyon ve bununla ilişkili en güncel hedefe yönelik tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir?

A) CTNNB1 (β-katenin) mutasyonu — Vismodegib (Hedgehog inhibitörü)
B) BRAF V600E mutasyonu — Dabrafenib + Trametinib (BRAF + MEK inhibitörleri)
C) NF2 (Merlin) delesyonu — Bevacizumab (Anti-VEGF monoklonal antikoru)
D) IDH1 R132H mutasyonu — Vorasidenib (IDH1/2 inhibitörü)
E) SMO mutasyonu — Everolimus (mTOR inhibitörü)

Soru 2

58 yaşında kadın hastaya sol frontal konveksite yerleşimli menenjiyom nedeniyle cerrahi rezeksiyon uygulanıyor. Cerrahi raporda tümörün tamamen çıkarıldığı, tutulan duranın rezeke edildiği ve komşu kemikte tutulum olmadığı (Simpson Grade I rezeksiyon) belirtiliyor. Histopatolojik incelemede tümörün klasik meningotelyal morfolojide olduğu, 10 büyük büyütme alanında (BBA) 2 mitoz izlendiği ve beyin parankim invazyonu bulunmadığı görülüyor. Ancak yapılan moleküler analizde TERT promotor mutasyonu saptanıyor.

WHO 2021 Santral Sinir Sistemi Tümörleri Sınıflaması’na göre bu hastanın tümör derecesi (CNS WHO Grade) ve postoperatif yönetimi aşağıdakilerden hangisidir?

A) CNS WHO Grade 1 — Simpson Grade I rezeksiyon yapıldığı için adjuvan radyoterapi gerekmez.
B) CNS WHO Grade 2 — Atipik menenjiyom kabul edilir; yalnızca nüks gelişirse stereotaktik radyocerrahi uygulanır.
C) CNS WHO Grade 2 — Beyin invazyonu olmadığı için takip yeterlidir.
D) CNS WHO Grade 3 — Histolojiden bağımsız olarak Anaplastik Menenjiyom kabul edilir ve adjuvan radyoterapi verilmelidir.
E) CNS WHO Grade 3 — Sistemik Temozolomid kemoterapisi birinci basamak adjuvan tedavidir.

Soru 3

24 yaşında kadın hasta, son 1 yıldır ilerleyen bilateral işitme azlığı ve dengesizlik şikayetleriyle başvuruyor. Kraniyal MRG’de her iki internal akustik kanalı genişleten ve serebellopontin köşeye uzanan “dondurma külahı” görünümünde bilateral vestibüler schwannomlar (sağda 2.4 cm, solda 1.9 cm) ile sağ parasagittal bölgede küçük bir menenjiyom saptanıyor. Hastanın sağ kulakta konuşmayı ayırt etme skoru %72, sol kulakta %84 olarak ölçülüyor.

Bu hastanın tanısı ve işitmeyi korumaya yönelik güncel medikal/cerrahi yönetim stratejisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi en doğrudur?

A) Hastada Nörofibromatozis Tip 1 (NF1) mevcuttur; her iki tümöre eş zamanlı translabyrinthine mikrocerrahi uygulanmalıdır.
B) Hastada Nörofibromatozis Tip 2 (NF2) mevcuttur; Bevacizumab tedavisi tümör hacmini küçültme ve işitme fonksiyonunu koruma amacıyla etkili bir seçenektir.
C) Bilateral vestibüler schwannomlarda malign transformasyon riski olmadığı için her iki tarafa yüksek doz konvansiyonel radyoterapi ilk tercihtir.
D) Translabyrinthine cerrahi yaklaşım, işitmeyi koruma oranı en yüksek yöntem olduğu için sağ tarafa öncelikli olarak uygulanmalıdır.
E) 17q11.2 kromozomundaki nörofibromin gen mutasyonu sorumlu olduğu için MEK inhibitörü Selumetinib standart tedavidir.

Soru 4

9 yaşında erkek çocuk, boy kısalığı, baş ağrısı ve son zamanlarda okul tahtasını görememe şikayeti ile getiriliyor. Göz muayenesinde bitemporal hemianopsi saptanıyor. Kraniyal MRG’de sellar-suprasellar bölgede kalsifikasyonlar içeren, kistik ve solid komponentli bir kitle ile 3. ventrikül tabanında hipotalamusla yakın komşuluk izleniyor. Ameliyatta kist aspire edildiğinde parlak kolesterol kristalleri içeren “motor yağı” benzeri sıvı boşalıyor.

Bu hastadaki patoloji ve güncel cerrahi tedavi yaklaşımı ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?

A) Tümör adamantinomatöz kraniyofarenjiyomdur ve olguların >%90’ında CTNNB1 (β-katenin) mutasyonu bulunur.
B) Histopatolojik incelemede hayalet hücreler ve “ıslak keratin” (wet keratin) nodülleri tanısaldır.
C) Hipotalamusa sıkı yapışıklık ve invazyon saptansa dahi, nüksü önlemek için hipotalamik dokuyu da içine alacak şekilde agresif total rezeksiyon zorunludur.
D) Hipotalamus koruyucu subtotal rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi uygulanması, radikal rezeksiyona benzer tümör kontrolü sağlarken ağır morbiditeyi azaltır.
E) Postoperatif dönemde santral diyabetes insipidus (DI) ve büyüme hormonu eksikliği sık görülen endokrin komplikasyonlardır.

Soru 5

52 yaşında erkek hastada sağ internal akustik kanal içinde sınırlı (intrakanaiküler) 8 mm boyutunda vestibüler schwannom saptanıyor. Hastanın sağ kulakta işitmesi hafif derecede azalmış olmakla birlikte sosyal olarak kullanılabilir düzeyde (Gardner-Robertson Sınıf I) ölçülüyor. Seri MRG takiplerinde tümörde büyüme saptanması üzerine işitmeyi koruyucu mikrocerrahi eksizyon planlanıyor.

İnternal akustik kanal içinde sınırlı küçük tümörlerde işitmeyi korumak amacıyla tercih edilen cerrahi yaklaşım ve vestibüler schwannomun en sık köken aldığı sinir dalı aşağıdakilerden hangisinde doğru verilmiştir?

A) Translabyrinthine yaklaşım — Koklear sinir
B) Orta kafa çukuru (Middle fossa) yaklaşımı — Vestibüler sinir (inferior/süperior dal)
C) Subtemporal yaklaşım — Fasiyal sinir
D) Transkoşlear yaklaşım — Trigeminal sinir
E) Endoskopik endonazal yaklaşım — Glossofaringeal sinir

Cevap Anahtarı ve Detaylı YDUS Açıklamaları

1. Doğru Cevap: B (BRAF V600E mutasyonu — Dabrafenib + Trametinib)

• Açıklama: WHO 2021 sınıflamasında kraniyofarenjiyom iki ayrı antiteye ayrılmıştır:
  • Papiller Kraniyofarenjiyom (PCP): Neredeyse tamamen erişkinlerde görülür, kalsifikasyon nadirdir/yoktur, solid ağırlıklıdır ve olguların >%90–95’inde BRAF V600E mutasyonu taşır. Bu hastalarda BRAF + MEK inhibitörleri (Dabrafenib + Trametinib veya Vemurafenib + Kobimetinib) ile neoadjuvan veya nüks tedavisinde dramatik tümör küçülmesi sağlanır.
  • Adamantinomatöz Kraniyofarenjiyom (ACP): Bimodal yaş dağılımı gösterir (çocukluk çağı piki), kalsifikasyon ve kist içerir ve CTNNB1 (β-katenin) mutasyonu taşır.

2. Doğru Cevap: D (CNS WHO Grade 3 — Anaplastik Menenjiyom ve adjuvan radyoterapi)

• Açıklama: WHO 2021 sınıflamasının en önemli güncellemelerinden biri moleküler derecelendirmedir. Histolojik olarak mitoz sayısı düşük ve beyin invazyonu olmayan (Grade 1 gibi görünen) bir menenjiyomda dahi TERT promotor mutasyonu veya CDKN2A/B homozigot delesyonu saptanırsa tümör otomatik olarak CNS WHO Grade 3 (Anaplastik/Malign Menenjiyom) kabul edilir. Tüm Grade 3 menenjiyomlarda Simpson Grade I tam rezeksiyon yapılmış olsa bile adjuvan radyoterapi standarttır.

3. Doğru Cevap: B (NF2 mevcuttur; Bevacizumab etkili bir seçenektir)

• Açıklama:Bilateral vestibüler schwannom varlığı Nörofibromatozis Tip 2 (NF2 — 22q12 Merlin gen mutasyonu) için patognomoniktir (NF1 ise 17q11.2 nörofibromin mutasyonudur). NF2 hastalarında işitmeyi korumak kritik olduğu için:
  • Translabyrinthine yaklaşım iç kulağı (labirenti) tahrip ettiği için işitmeyi tamamen yok eder (A ve D yanlış).
  • NF2 hastalarında radyoterapi sonrası sekonder malignite riski daha yüksektir (C yanlış).
  • Anti-VEGF monoklonal antikoru Bevacizumab, NF2 ilişkili ilerleyici vestibüler schwannomlarda tümör hacmini küçültmede ve işitmeyi korumada kanıtlanmış medikal tedavi seçeneğidir.

4. Doğru Cevap: C (Agresif total rezeksiyon zorunludur — YANLIŞ İFADE)

• Açıklama: Çocukluk çağında en sık görülen adamantinomatöz kraniyofarenjiyomda temel cerrahi kural hipotalamusun korunmasıdır. Hipotalamusa invaze tümörlerde agresif total rezeksiyon yapılmaya çalışılması; tedaviye dirençli ağır hipotalamik obezite, ağır hafıza/davranış bozuklukları, termoregülasyon kaybı ve yüksek mortaliteye yol açar. Güncel standart hipotalamus koruyucu subtotal rezeksiyon + adjuvan radyoterapidir. Diğer tüm seçenekler (CTNNB1 mutasyonu, wet keratin, motor yağı kist sıvısı, diyabetes insipidus) adamantinomatöz kraniyofarenjiyom için tamamen doğrudur.

5. Doğru Cevap: B (Orta kafa çukuru yaklaşımı — Vestibüler sinir)

Açıklama: Vestibüler schwannomlar (akustik nörinomlar) isminin aksine akustik (koklear) sinirden değil, 8. kraniyal sinirin vestibüler dalından (en sık inferior veya süperior vestibüler sinirin Schwann hücrelerinden) köken alır. İnternal akustik kanal (İAK) içinde sınırlı küçük tümörlerde (< 1.5 cm) işitmeyi korumak için Orta Kafa Çukuru (Middle Fossa) yaklaşımı (veya retrosigmoid yaklaşım) tercih edilir. Translabyrinthine ve transkoşlear yaklaşımlar işitmeyi tamamen feda eden yöntemlerdir.