1. Radikal Histerektomi Sınıflandırmaları
Radikal histerektomi, başta serviks kanseri olmak üzere jinekolojik malignitelerin cerrahi tedavisinde uterusu, parametriumları ve vajen kafının bir kısmını blok halinde çıkarma işlemidir. Günümüzde klasik Piver-Rutledge-Smith (1974) ve modern anatomik tabanlı Querleu-Morrow (2008 / 2017 Güncellemesi) sınıflamaları kullanılmaktadır.
A. Klasik Piver-Rutledge-Smith Sınıflandırması
Bu sınıflama cerrahi rezeksiyonun lateral sınırına ve radikalliğin derecesine dayanır:
- Tip I (Basit Histerektomi): Ekstrafasyal histerektomidir. Parametrial doku çıkarılmaz, üreter tüneli açılmaz. Vajen kafı minimal düzeyde (0.5 cm) eksize edilir.
- Tip II (Modifiye Radikal Histerektomi – Wertheim): Üreterlerin tüneli açılır ve üreter medial tarafa diseke edilir. Parametriumlar üreterin lateraline kadar (yaklaşık yarısı) ve uterosakral ligamanlar yarı mesafeden kesilir. Vajenin üst 1/3’lük kısmı çıkarılır.
- Tip III (Radikal Histerektomi – Meigs): Parametriumlar pelvik yan duvara kadar (internal iliak damarların orijinine kadar) tamamen temizlenir. Üreter tünelden tamamen serbestleştirilir. Uterosakral ligamanlar sakrum tutunma yerinden eksize edilir. Vajenin üst 1/3 ila 1/2’si çıkarılır.
- Tip IV (Genişletilmiş Radikal Histerektomi): Tip III’e ek olarak periüreterikal dokular, süperiyor vezikal arter ve vajenin 3/4’ü eksize edilir.
- Tip V (Kısmi Ekzenterasyon): Tümörün mesane veya rektuma invaze olduğu durumlarda üreterlerin reimplantasyonu veya distal organ rezeksiyonlarını içerir.
B. Modern Querleu-Morrow (QM) Sınıflandırması
Modern cerrahide sinir koruyucu (nerve-sparing) yaklaşımların artmasıyla geliştirilen, parametriumun üç boyutlu (lateral, dorsal, ventral) rezeksiyon sınırlarına dayanan sınıflamadır:
- Tip A (Minimal Radikal): Piver Tip I’e benzer. Parametrium minimal düzeyde kesilir. Üreter tüneli açılmaz ancak üreter palpe edilerek korunur.
- Tip B (Modifiye Radikal): Piver Tip II’ye benzer. Üreter tüneli açılır ve üreter lateralize edilir. Parakerviks üreter seviyesinde kesilir.
- Tip B1: Sinir koruma amaçlanmaz.
- Tip B2: Pelvik otonom sinirleri korumak amacıyla derin lateral parametriumun sinir lifleri korunarak diseksiyonu yapılır.
- Tip C (Radikal): Piver Tip III’e benzer. Parakerviks pelvik yan duvarda (iliak damarlar seviyesinde) tamamen kesilir. Üreter tamamen mobilize edilir.
- Tip C1 (Sinir Koruyucu / Nerve-Sparing): Hipogastrik pleksus, splanknik sinirler ve mesane kollarının (mesaneyi innerve eden otonom sinirlerin) anatomik olarak korunduğu altın standart radikal cerrahidir.
- Tip C2: Sinir koruması yapılmaksızın tüm dokuların blok halinde çıkarılmasıdır (Nörojenik mesane riski çok yüksektir).
- Tip D (Ultra Radikal): Pelvik yan duvar kaslarının (piriformis, levator ani vb.) fasyasını veya internal iliak damarların dallarını içeren nadir yan duvar rezeksiyonlarıdır.
2. Radikallik Derecesine Göre Pelvik Lenfadenektomi Sınırlarının Genişletilmesi
Radikal histerektominin tipi derinleştikçe (Tip I’den Tip III’e veya Tip A’dan Tip C/D’ye geçildikçe), tümörün yayılma potansiyeline paralel olarak pelvik lenfadenektomi sınırları anatomik ve hacimsel olarak genişletilir.
Standart bir pelvik lenfadenektomiden radikal sınırlara geçiş şu basamaklarla gerçekleşir:
Standart Pelvik LND (Komün/Eksternal/Obturator Ön)
(Radikallik Artışı)
Genişletilmiş Pelvik LND (İnternal İliak / Obturator Derin / Lomboaortik / Presakral)
| Cerrahi Tip | İlişkili Lenfadenektomi Sınırı ve Genişletme Farkları |
|---|---|
| Basit / Erken Evre (Piver I / QM-A) | Sadece Bölgesel Örnekleme / Sentinel: Çoğunlukla sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB) veya eksternal iliak ve süperfisyal obturator locaların örneklenmesi yeterlidir. Derin diseksiyona girilmez. |
| Modifiye Radikal (Piver II / QM-B) | Standart Pelvik Lenfadenektomi: Üreter lateralize edildikten sonra eksternal iliak, komün iliak bifurkasyonu ve obturator fosanın ön/üst (anterior) kısmı tamamen temizlenir. Genitofemoral sinir lateral sınır, deep circumflex iliac vein distal sınırdır. |
| Tam Radikal (Piver III / QM-C) | Genişletilmiş (Extended) Pelvik Lenfadenektomi: Parametrium pelvik yan duvara kadar alındığı için lenfadenektomi sınırları maksimuma ulaşır: 1. Derin Obturator Alan: Obturator sinirin arkasında ve altında kalan (posterior fossa) dokular tamamen boşaltılır. 2. İnternal İliak (Hipogastrik) Ambalaj: İnternal iliak arterin ön ve arka dalları üzerindeki tüm lenf nodları eksize edilir. 3. Proksimal Genişleme: Cerrahi sınır komün iliak bifurkasyonundan yukarıya, Aorta Bifurkasyonuna (L4) ve hatta yüksek riskli tiplerde Sol Renal Ven seviyesine (Paraaortik) kadar taşınır. 4. Presakral Bölge: Özellikle serviks kanserinde lomboaortik ve presakral lenf nodu istasyonları diseksiyona dahil edilir. |
YDUS İçin “Genişletilmiş Sınır” Komplikasyon ve Cerrahi Püf Noktaları
- Lomboaortik ve Presakral Genişleme: Presakral mesafeye (Waldeyer fasyası önüne) girildiğinde A. sacralis mediana yaralanması hayati kanamalara yol açabilir.
- Obturator Derin Diseksiyon: Obturator sinirin alt arkasına inildiğinde “Corona Mortis” (eksternal iliak/epigastrik damarlar ile obturator damarlar arasındaki vasküler anastomoz) anatomik varyasyonu ve obturator ven dalı yaralanmaları en sık karşılaşılan cerrahi tuzaklardır.