Pelvik Lenfadenektomi Anatomik Sınırları ve Jinekolojik Onkoloji Klinik Korelasyonu

Pelvik Lenfadenektomi Anatomik Sınırları ve Jinekolojik Onkoloji Klinik Korelasyonu

Jinekolojik onkoloji (Serviks, Endometriyum ve Vulva kanserleri) cerrahi evrelemesinin en temel basamaklarından biri olan Pelvik Lenfadenektomi, anatomik sınırları, komşulukları ve işlem sırasında yaralanma riski yüksek olan nörovasküler yapıları nedeniyle YDUS Jinekolojik Onkoloji ve Kadın Hastalıkları ve Doğum sınavlarının en çok soru üretilen alanıdır.

Pelvik Lenfadenektomi Cerrahi Sınır Haritası ve Akademik İnciler

1. Üst (Proksimal) Sınır:
   • Anatomik Tanım: Komün (ortak) iliak arterin, eksternal ve internal iliak arter olarak ikiye ayrıldığı bifurkasyon noktasıdır.
   • Sınav İncisi: Radikal histerektomi veya pelvik lenfadenektomi sınırlarında kılavuzlar proksimal sınırı komün iliak bifurkasyonu olarak belirlerken, gerekirse bu sınır aort bifurkasyonuna (L4 seviyesi) kadar genişletilebilir.
2. Alt (Distal) Sınır:
   • Anatomik Tanım: Eksternal iliak arterin derin sirkumfleks iliak ven (Deep circumflex iliac vein) ve inferior epigastrik arter ile kesiştiği cerrahi hattır.
   • Sınav İncisi: Bu sınır jinekolojik onkolojide “femoral kanal kapısı” olarak bilinir. Bu sınırın altına geçilmesi pelvik boşluktan çıkılıp femoral bölgeye girilmesine ve lenfödem riskinin katlanmasına yol açar.
3. Lateral (Dış) Sınır:
   • Anatomik Tanım: Psoas majör kasının medial (iç) kenarı ve bu kasın üzerinde seyreden Genitofemoral sinirdir.
   • Sınav İncisi: Cerrahi sırasında eksternal iliak lenf nodları psoas kasından sıyrılırken genitofemoral sinirin femoral ve genital dalları korunmalıdır. Hasarında uyluk ön-iç yüzünde duyu kaybı ve mons pubis/labium majus duyusunda azalma gözlenir.
4. Medial (İç) Sınır:
   • Anatomik Tanım: Üreter, internal iliak arter (hipogastrik) ve mesane/uterus yan duvarı.
   • Sınav İncisi: Paravezikal ve pararektal boşluklar diske edilirken medial sınır korunur. Üreter, ortak iliak bifurkasyonunu üzerinden çaprazlayarak pelvis medialine yönelir; lenfadenektomi esnasında mutlaka periton yaprağı ile birlikte medialize edilmelidir.
5. Taban (Derin) Sınır:
   • Anatomik Tanım: Obturator sinir ve obturator fasyadır.
   • Sınav İncisi: Obturator fossa temizlenirken en kritik nirengi noktası obturator sinirdir. Sinirin üzerinde yer alan grup anterior, altında yer alan grup ise posterior (derin) obturator lenf nodlarıdır. Bu fossada ayrıca arter ve ven içeren obturator vasküler paket yer alır; ven yaralanmaları masif kanamalara neden olabilir.

Pelvik Lenfadenektomi İle İlgili 40 Adet YDUS Sorusu ve Açıklamalı Cevapları

Soru 1

Jinekolojik onkoloji cerrahisinde standart bir pelvik lenfadenektomi prosedürünün distal (alt) anatomik sınırını oluşturan ve bu hat geçildiğinde femoral kanala girilmesine yol açan vasküler landmark aşağıdakilerden hangisidir?
A) İnferior gluteal arter
B) Derin sirkumfleks iliak ven
C) Süperiyer vezikal arter
D) Umbilikal arter korda
E) İnternal pudendal ven
Cevap: B. Pelvik lenfadenektominin alt/distal cerrahi sınırı eksternal iliak damarların derin sirkumfleks iliak ven ve inferior epigastrik arter ile kesiştiği hattır.

Soru 2

Pelvik lenf nodu diseksiyonu sırasında lateral cerrahi sınırda yer alan psoas majör kasının medial kenarı üzerinde seyreden ve hasarlanması durumunda hastada postoperatif “uyluk ön-iç yüzünde uyuşukluk/duyu kaybı” gelişmesine neden olan nörolojik yapı hangisidir?
A) Obturator sinir
B) Femoral sinir
C) Genitofemoral sinir
D) Siyatik sinir
E) İllegalinguinal sinir
Cevap: C. Genitofemoral sinir psoas kası üzerinde uzanır. Pelvik lenfadenektominin lateral sınır landmark’ıdır ve hasarında uyluk ön-iç yüzünde parastezi/duyu kaybı olur.

Soru 3

Endometriyum kanseri nedeniyle evreleme cerrahisi uygulanan bir hastada, pelvik lenfadenektominin taban/derin sınırını oluşturan fossa temizlenirken, bu bölgedeki lenf nodlarını anterior ve posterior (derin) olmak üzere iki anatomik gruba ayıran nörolojik yapı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Lumbosakral trunkus
B) Pudendal sinir
C) Obturator sinir
D) İlyohipogastrik sinir
E) Pelvik splanknik sinir
Cevap: C. Obturator sinir, obturator fossadaki lenf nodu paketini ikiye böler. Sinirin üstü anterior, altı ise posterior obturator lenf nodu grubudur.

Soru 4

Pelvik lenfadenektomi sırasında medial sınırda yer alan ve ortak iliak arter bifurkasyonu seviyesinde damarları üzerinden çaprazlayarak pelvis içine giren, diseksiyon esnasında yaralanma riski nedeniyle peritonla birlikte medialize edilmesi gereken anatomik yapı hangisidir?
A) Genitofemoral sinir
B) Üreter
C) Uterin arter
D) Oblitere umbilikal arter
E) Yuvarlak ligament (Ligamentum teres uteri)
Cevap: B. Üreter, pelvik lenfadenektominin medial sınırında yer alır. Komün iliak arter bifurkasyonunu anteriyörden çaprazlayarak pelvise girer.

Soru 5

Evre IB2 serviks kanseri tanısıyla radikal histerektomi ve pelvik lenfadenektomi planlanan bir hastada cerrahi prosedürün proksimal (üst) sınır landmark’ı aşağıdakilerden hangisidir?
A) Aortik bifurkasyon
B) Renal ven seviyesi
C) Komün iliak arter bifurkasyonu
D) İnferior mezenterik arter orijini
E) Çölyak trunkus
Cevap: C. Standart pelvik lenfadenektominin üst (proksimal) sınırı ortak iliak arterin eksternal ve internal dallarına ayrıldığı bifurkasyon hattıdır.

Soru 6

Pelvik lenfadenektomi esnasında obturator fossanın derin sınırlarında diseksiyon yapılırken anormallik gösteren vasküler yapılar yaralanabilir. “Corona mortis” olarak adlandırılan ve kontrolsüz yaralanmasında masif kanamaya yol açan bu anatomik varyasyon hangi iki damar arasındaki anastomozdur?
A) İnferior epigastrik arter ile obturator arter
B) Uterin arter ile internal pudendal arter
C) Süperiyer vezikal arter ile derin sirkumfleks iliak ven
D) Ovariyen arter ile uterin arter
E) İlyolumbar arter ile lateral sakral arter
Cevap: A. Corona mortis, inferior epigastrik arter/eksternal iliak sistem ile obturator arter/internal iliak sistem arasındaki anastomozdur. Obturator fossa tabanında yer alır ve lenfadenektomide yaralanması tehlikelidir.

Soru 7

Pelvik lenf nodu diseksiyonu sırasında, internal iliak arterin (hipogastrik arter) ön dalından çıkan ilk viseral dal aşağıdakilerden hangisidir?
A) Uterin arter
B) Süperiyer vezikal arter
C) İnferior vezikal arter
D) Orta rektal arter
E) Umbilikal arter (patent kısmı)
Cevap: E. İnternal iliak arter ön dalının ilk viseral kolu umbilikal arterdir ve patent olan kısmından süperiyer vezikal arterler ayrılır.

Soru 8

Pelvik lenfadenektomi sırasında eksternal iliak lenf nodları eksize edilirken, eksternal iliak venin posteromedialinde yer alan ve uyluğun adduksiyonundan sorumlu olan sinir hangisidir?
A) Femoral sinir
B) Obturator sinir
C) Genitofemoral sinir
D) Siyatalik sinir
E) Pudendal sinir
Cevap: B. Obturator sinir, eksternal iliak venin arkasında ve altında yer alır, adduktör kas grubunu innerve eder ve lenfadenektominin taban sınırıdır.

Soru 9

Jinekolojik onkoloji operasyonlarında, pelvik lenfadenektomi sınırları içinde yer alan L4 seviyesindeki aort bifurkasyonunun hemen önünde seyreden ve hasarlanması durumunda fertil hastalarda “retrograd ejakülasyon” veya kadınlarda “pelvik organ disfonksiyonuna” yol açabilen otonomik sinir pleksusu hangisidir?
A) Hipogastrik sinir
B) Süperiyer hipogastrik pleksus
C) İnferior hipogastrik pleksus
D) Pelvik splanknik sinirler
E) Sakral pleksus
Cevap: B. Süperiyer hipogastrik pleksus aort bifurkasyonu ve presakral alanda yer alır. Proksimal sınır genişletildiğinde hasar riski taşır.

Soru 10

Pelvik lenfadenektomi esnasında lateral sınırda psoas majör kasının derin arkasında (lateralinde) kalan ve hasar gördüğünde postoperatif kuadriseps femoris felcine bağlı “dizi ekstansiyona getirememe ve patella refleksi kaybı” ile başvuran hastada hangi sinir yaralanmıştır?
A) Obturator sinir
B) Genitofemoral sinir
C) Femoral sinir
D) Lateral femoral kutanöz sinir
E) Siyatik sinir
Cevap: C. Femoral sinir psoas kasının lateralinde yer alır. Standart sınırlarda yaralanmaz ancak self-retaining ekartörlerin (Balfour vb.) psoas kasına aşırı bası yapmasıyla ezilebilir. Bulgusu kuadriseps felcidir.

Soru 11

Pelvik lenf nodu diseksiyonu sırasında, internal iliak arterin (hipogastrik arter) arka dalından (posterior divizyon) çıkan kollar arasında aşağıdakilerden hangisi yer alır?
A) Uterin arter
B) Lateral sakral arter
C) Obturator arter
D) İnferior gluteal arter
E) Orta rektal arter
Cevap: B. İnternal iliak arterin posterior divizyonundan 3 dal çıkar: İlyolumbar arter, Lateral sakral arter ve Süperiyer gluteal arter (İLS olarak ezberlenir). Diğerleri anterior divizyona aittir.

Soru 12

Pelvik lenfadenektomi sınırlarından lateral paravezikal boşluğu açmak ve obturator fossaya ulaşmak için kesilmesi gereken jinekolojik cerrahi avasküler planı veya yapısı hangisidir?
A) Kardinal ligament
B) Yuvarlak ligament (Ligamentum teres uteri)
C) Uterosakral ligament
D) Vezikouterin katlantı
E) Geniş ligament arka yaprağı
Cevap: B. Yuvarlak ligamentin (round ligament) kesilmesi ve retroperitoneal alana girilmesi, pelvik lenfadenektomiye başlarken lateral avasküler boşlukların (paravezikal alan) açılmasını sağlar.

Soru 13

Pelvik lenfadenektomi esnasında obturator sinirin tamamen transeksiyonla (kesilerek) yaralandığı fark edilen bir hastada intraoperatif yönetim ne olmalıdır?
A) Sinir uçları serbest bırakılır, müdahale edilmez.
B) Mikrocerrahi yöntemle uç uca primer reanastamoz (nörorafi) yapılmalıdır.
C) Sinir internal iliak artere dikilmelidir.
D) Sadece fibrin yapıştırıcı dökülmelidir.
E) Postoperatif fizik tedavi yeterlidir, cerrahi onarım yapılmaz.
Cevap: B. Operasyon sırasında fark edilen motor/duyu sinir kesilerinde (obturator sinir dahil) altın standart, epinöral dikişlerle gecikmeden uç uca primer nörorafi yapılmasıdır.

Soru 14

Pelvik lenfadenektomi sırasında lateral cerrahi sınırın biraz dışındaki psoas kası üzerinde, genitofemoral sinirin lateralinde seyreden ve hasarında “uyluk dış yan yüzünde yanıcı ağrı ve duyu kaybı” (meralji parestetika) yapan sinir hangisidir?
A) İllegalinguinal sinir
B) İlyohipogastrik sinir
C) Lateral femoral kutanöz sinir
D) Pudendal sinir
E) Posterior femoral kutanöz sinir
Cevap: C. Lateral femoral kutanöz sinir uyluğun anterolateralinin duyusunu alır ve hasarında meralji parestetika tablosu oluşur.

Soru 15

Pelvik lenfadenektomide eksternal iliak arter ile psoas kası arasındaki lenf nodları eksize edilirken, eksternal iliak arterin hemen lateralinde ve arkasında yer alan ve bu bölgedeki diseksiyonda yaralanma riski olan majör sinir kökü hangisidir?
A) Femoral sinir
B) Obturator sinir
C) Genitofemoral sinir
D) Pudendal sinir
E) Sempatik zincir
Cevap: A. Femoral sinir L2-L4 kökenlidir ve psoas ile iliyak kas arasından geçerek femoral kanala doğru ilerler. Eksternal iliak arter diseksiyonunda derin lateral sınır komşuluğudur.

Soru 16

Pelvik lenfadenektomi sırasında “obturator fossa” temizlenirken cerrahı en çok zorlayan ve yırtılması durumunda pubisin arkasına doğru kaçarak masif kanamaya yol açan venöz yapı hangisidir?
A) Eksternal iliak ven
B) İnternal iliak ven
C) Obturator ven
D) Derin sirkumfleks iliak ven
E) Süperiyer gluteal ven
Cevap: C. Obturator ven, obturator fossada sinirin hemen altında yer alır ve pelvik kemik duvarındaki pleksuslarla bağlantılıdır. Yaralandığında pelvik duvara doğru retraksiyon göstererek kanama kontrolünü zorlaştırır.

Soru 17

Serviks kanseri cerrahi evrelemesinde pelvik lenfadenektomi yapılan bir hastada, sol taraftaki pelvik lenfadenektomi sırasında komün iliak arter ve venin medialinde yer alan, anatomik olarak abdomen sol tarafındaki lenfatik drenajı yukarı taşıyan major lenfatik kanal yaralanırsa ne gelişir?
A) Chylous ascites (Şilöz asit)
B) Hematom
C) Pulmoner emboli
D) Atonik mesane
E) Rektosel
Cevap: A. Komün iliak ve paraaortik bölge diseksiyonlarında majör lenfatik kanalların (özellikle sol tarafta sisterna şili uzantıları) ligatüre edilmeden kesilmesi postoperatif batın içinde şilöz asit toplanmasına yol açar.

Soru 18

Pelvik lenfadenektomi sınırları içerisinde yer alan “Parametriyum” diseksiyonu yapılırken, uterin arterin altından geçen ve jinekolojik cerrahide “su altındaki köprü” olarak tanımlanan yapı hangisidir?
A) Obturator sinir
B) Üreter
C) Mesane yan duvarı
D) internal iliak ven
E) Yuvarlak ligament
Cevap: B. Üreter, parametriyum seviyesinde uterin arterin altından geçer (“water under the bridge”). Medial sınır diseksiyonunda en kritik komşuluktur.

Soru 19

Pelvik lenfadenektominin taban sınırını oluşturan obturator fasyanın hemen arkasında yer alan ve internal iliak arterin dalı olmayıp sakral pleksustan köken alan, pelvik taban kaslarını ve perine duyusunu kontrol eden sinir hangisidir?
A) Obturator sinir
B) Pudendal sinir
C) Siyatik sinir
D) Pelvik splanknik sinir
E) Genitofemoral sinir
Cevap: B. Pudendal sinir (S2-S4), siyatik çentikten geçerek pelvisi terk eder ve Alcock kanalına girer. Derin pelvik anatomide tabanın arkasında yer alır.

Soru 20

Pelvik lenfadenektominin distal sınır landmark’ı olan derin sirkumfleks iliak ven, hangi majör vasküler yapının bir dalıdır/koludur?
A) İnternal iliak ven
B) Eksternal iliak ven
C) Komün iliak ven
D) İnferior vena kava
E) Renal ven
Cevap: B. Derin sirkumfleks iliak ven, eksternal iliak venin inguinal ligamentin hemen proksimalindeki lateral koludur ve pelvik lenfadenektominin alt sınırını çizer.

Soru 21

Pelvik lenfadenektomi sırasında internal iliak arterin ön dalının ligasyonu (bağlanması) gerekirse, pelvik kollateral dolaşımın korunması adına bağlama işlemi hangi anatomik noktanın distalinden (aşağısından) yapılmalıdır?
A) Süperiyer vezikal arter
B) Posterior divizyonun (arka dalın) ayrıldığı yerin hemen altından
C) Uterin arterin orijininden
D) Umbilikal arterin üzerinden
E) Orta rektal arter seviyesinden
Cevap: B. Hipogastrik (internal iliak) arter ligasyonu, posterior divizyon ayrıldıktan sonra anterior divizyona yapılmalıdır. Böylece arka daldan çıkan parietal kollar (ilyolumbar, lateral sakral) üzerinden kollateral akım korunur.

Soru 22

Pelvik lenfadenektomi yapılan bir hastada, paravezikal boşluğu pararektal boşluktan ayıran ve içinden uterin arter ile pelvik sinir liflerinin geçtiği cerrahi doku bariyeri hangisidir?
A) Okabayashi alanı
B) Kardinal ligament (Mackenrodt)
C) Uterosakral ligament
D) Pubovezikal ligament
E) Denonvillier fasyası
Cevap: B. Kardinal ligament (lateral servikal ligament), pelvik boşlukta paravezikal ve pararektal boşlukları birbirinden ayıran ana yapıdır; içinden uterin arter geçer.

Soru 33

Pelvik lenfadenektomi sırasında sol eksternal iliak lenf nodları eksize edilirken cerrahın görüş alanını kısıtlayan ve medial/superior sınır komşuluğu yapan gastrointestinal anatomik yapı hangisidir?
A) Çekum
B) Appendiks
C) Sigmoid kolon ve mezosu
D) Çıkan kolon
E) İleum
Cevap: C. Sol pelvik lenfadenektomi esnasında sigmoid kolon ve onun mezosu cerrahi sahayı kapatır; bu yüzden sol taraf diseksiyonu öncesi sigmoid kolon lateral white line’dan (süt çizgisi) serbestleştirilerek mediale ekartre edilir.

Soru 34

Pelvik lenfadenektomi sonrasında lenfatik kanalların açık kalması ve batın peritonunun bu sıvıyı absorbe edememesi sonucu retroperitonda kapsüllü sıvı koleksiyonu oluşmasına ne ad verilir ve en sık hangi bölgede gözlenir?
A) Sistosel — Mesane arkası
B) Lenfosel (Lenfokist) — Eksternal iliak / Obturator bölge
C) Hematom — Presakral alan
D) Şilöz kist — Gastrik kurvatur
E) Urinom — Douglas boşluğu
Cevap: B. Pelvik ve paraaortik lenfadenektomilerin en sık non-vasküler komplikasyonu lenfosel gelişimidir. En sık pelvik diseksiyon sahasında (eksternal iliak/obturator hat) ortaya çıkar.

Soru 35

Pelvik lenfadenektomi esnasında internal iliak ven diseksiyonu yapılırken, bu venin posterior komşuluğunda yer alan ve hasarlanması durumunda postoperatif “düşük ayak” (foot drop) tablosuna yol açabilen sinir kökü kompleksi hangisidir?
A) Obturator sinir
B) Genitofemoral sinir
C) Lumbosakral trunkus (L4-L5)
D) Pudendal sinir
E) Pelvik splanknik sinir
Cevap: C. Lumbosakral trunkus, internal iliak damarların arkasından geçer ve sakral pleksusa katılır. Buradaki derin yaralanmalar siyatik sinirin peroneal dalını etkileyerek düşük ayak tablosu yapabilir.

Soru 36

Pelvik lenfadenektominin derin taban sınırını oluşturan obturator fasyanın hemen altında yer alan ve uyluğa dış rotasyon yaptıran derin pelvik kas hangisidir?
A) Psoas majör kası
B) İlyak kas (Musculus iliacus)
C) Piriformis kası
D) Obturator internus kası
E) Levator ani kası
Cevap: D. Obturator fossa tabanını obturator internus kası ve onun fasyası oluşturur. Lenfadenektominin en derin taban sınırıdır.

Soru 37

Jinekolojik onkoloji ameliyatlarında, pelvik lenfadenektomi sınırlarını genişleterek “paraaortik lenfadenektomiye” geçişi sağlayan anatomik sınır çizgisi aşağıdakilerden hangisidir?
A) İlyoingvinal hat
B) Komün iliak arterlerin aortadan ayrıldığı bifurkasyon hattı (L4)
C) Göbek çizgisi
D) Renal arter seviyesi
E) İnferior epigastrik hat
Cevap: B. Pelvik lenfadenektominin bittiği komün iliak bölgeden yukarıya, aortanın bifurkasyonuna (L4) geçiş, pelvik lenfadenektomi ile paraaortik lenfadenektomi arasındaki anatomik ve cerrahi sınırı oluşturur.

Soru 38

Pelvik lenfadenektomi esnasında sağ tarafta komün iliak ve eksternal iliak damarların medial komşuluğunda yer alan ve appendisit ameliyatlarında da nirengi noktası olan kör bağırsak uzantısı hangisidir?
A) Sigmoid kolon
B) Çekum ve appendiks vermiformis
C) Çapraz kolon
D) Duodenum 4. parça
E) Sol over
Cevap: B. Sağ pelvik lenfadenektomi sınırlarında cerrahi sahanın üst-medial komşuluğunu çekum ve appendiks yapar. Körlemesine konulan ekartörler appendiks perforasyonuna yol açabilir.

Soru 39

Pelvik lenfadenektomi sırasında, eksternal iliak arter ve venin tam ortasından veya altından geçen, erkekte duktus deferens’e kadınlarda ise uterusun korno bölgesine uzanan yapı hangisidir?
A) Uterosakral ligament
B) Yuvarlak ligament (Ligamentum teres uteri)
C) Ovariyen ligament
D) İnfundibulopelvik ligament
E) Geniş ligament (Ligamentum latum)
Cevap: B. Yuvarlak ligament, pelvik boşluktan çıkıp inguinal kanala girmeden hemen önce eksternal iliak damarların üzerinden (veya önünden) çapraz geçiş yapar.

Soru 40

Pelvik lenfadenektomi sonrası hastada gelişebilecek en önemli uzun dönem morbidite nedeni olan, distal sınır kurallarına uyulmadığında (femoral kanala girildiğinde) riski belirgin artan klinik tablo hangisidir?
A) Pelvik hematom
B) Alt ekstremite lenfödemi
C) Vajinal kaf prolapsusu
D) Stres inkontinans
E) Erken menopoz
Cevap: B. Pelvik lenfadenektomide özellikle distal sınır olan derin sirkumfleks iliak ven sınırının altına geçilmesi bacağın lenf drenajını bozarak kronik ve yaşam kalitesini düşüren alt ekstremite lenfödemine yol açar.

YDUS Sınav Stratejisi İçin Hızlı Tekrar Özet Tablosu: