Pars Plana Vitrektomi (PPV), oftalmolojinin en karmaşık mikrocerrahi prosedürlerinden biri olup, posterior segment (arka segment) hastalıklarının cerrahi tedavisinde altın standarttır.
PARS PLANA VİTREKTOMİ (PPV) AKADEMİK NOTLARI
1. Anatomik Temeller ve Sklerotomi Girişleri
- Pars Plana Bölgesi: Siliyer cismin arka kısmı ile retina ön sınırı (ora serrata) arasında yer alan, avasküler ve hücresiz yapısı nedeniyle göz içi cerrahi girişler için en güvenli bölgedir.
- Giriş Mesafeleri (Sklerotomi): Girişler limbusun (korneoskleral bileşke) arkasından ölçülür. Ölçümün doğruluğu lensin ve retinanın anatomik bütünlüğünün korunması için kritiktir:
- Fakik gözlerde (kendi lensi olan): Limbusun 3.5 – 4.0 mm arkasından giriş yapılır (Daha önden girilirse kristalin lense hasar verilerek iatrojenik katarakt; daha arkadan girilirse retinaya hasar verilerek iatrojenik dekolman/yırtık riski doğar).
- Afakik veya Psödofakik gözlerde (lenssiz veya yapay lensli): Limbusun 3.0 – 3.5 mm arkasından giriş yapılabilir.
- Modern Cerrahi Sistemler: Günümüzde cerrahiler, konjonktivayı açmadan skleraya eğimli olarak yerleştirilen trokar sitemleri yardımıyla dikişsiz (transkonjonktival dikişsiz vitrektomi – TSV) olarak yürütülür. En yaygın kullanılan ölçüler 23G, 25G ve 27 Gauge (en ince olan) sistemlerdir.
2. Cerrahi Aşamalar ve Teknikler
- İnfüzyon Hattının Kurulması: İlk trokardan göz içi basıncını (GİB) dengede tutmak için Dengelenmiş Tuz Solüsyonu (BSS) infüzyonu başlatılır. Kritik Kural: İnfüzyon açılmadan önce trokar ucunun vitreus boşluğunda olduğu çıplak gözle veya mikroskopla mutlaka doğrulanmalıdır (Aksi takdirde suprahoroidal veya subretinal sıvı birikimi/kanama meydana gelebilir).
- Korektomi (Santral Vitrektomi): Gözün merkezindeki ana vitreus jeli vitrektom adı verilen yüksek hızlı (dakikada 5.000 – 20.000 kesim) giyotin tarzı kesicilerle temizlenir.
- Arka Vitreus Dekolmanı (PVD) İndüksiyonu: Retina yüzeyine sıkıca yapışık olan vitreus korteksini ayırmak ameliyatın başarısı için şarttır. Kendiliğinden PVD gelişmemiş olgularda vitrektomun aspirasyon gücüyle optik disk çevresinden mekanik PVD indüklenir. Görünürlüğü artırmak için Triamcinolone Acetonide boyası kullanılarak vitreus jeli boyanır.
- Periferik Vitrektomi ve Tıraşlama (Shaving): Özellikle retina dekolmanı cerrahisinde vitreus tabanındaki (ora serrata hizasındaki) tüm vitreus dokusu, asistana skleral çökertme (indentasyon) yaptırılarak periferik retinaya en yakın mesafeden titizlikle tıraşlanır.
3. Göz İçi Tamponadlar ve Özellikleri
Vitreus boşaltıldıktan sonra retina tabakasını yerinde tutmak veya baskı uygulamak amacıyla göz içine tamponad maddeler yerleştirilir:
- Hava / Gaz Karışımları SF6, C3F8: Ameliyat sonunda sıvı-gaz değişimiyle verilirler. Kendi kendilerine emilirler. Kükürt Hekzaflorür SF6 göz içinde yaklaşık 2-3 hafta kalırken, Perfloropropan C3F8 6-8 hafta kalabilir. Gaz genişleyen bir yapıya sahip olduğundan ameliyat sonrası hastanın gaz emilene kadar uçak seyahati (basınç düşüşü nedeniyle ani glokom/körlük riski) yapması kesinlikle yasaktır.
- Silikon Yağı (1000 cSt / 5000 cSt): Uzun süreli veya kalıcı tamponad gerektiğinde (ağır proliferatif vitreoretinopati – PVR, dev yırtıklar) tercih edilir. Kendiliğinden emilmez; retinayı yatıştırdıktan aylar sonra (genellikle 3-6 ay) ikinci bir cerrahiyle çıkarılması gerekir. Uzun süre kalırsa katarakt, glokom veya silikon emülsifikasyonuna yol açabilir.
- Ağır Sıvılar (Perflorokarbon Sıvıları – PFCL): Sadece ameliyat esnasında dekolte retinanın arkasındaki sıvıyı öne doğru iterek retinayı yatıştırmak için geçici olarak kullanılır, ameliyat bitmeden tamamen boşaltılır.
📝 ÖRNEK TIPTA UZMANLIK / YETERLİLİK SINAV SORUSU
Soru:
58 yaşında, fakik (doğal merceği mevcut) olan erkek hastaya Proliferatif Diyabetik Retinopatiye bağlı traksiyonel retina dekolmanı ve vitreus kanaması tanılarıyla Pars Plana Vitrektomi (PPV) planlanmaktadır.
Bu cerrahi operasyonun planlanması, anatomik girişleri ve perioperatif takibi ile ilgili aşağıda verilen ifadelerden hangisi DOĞRUDUR?
A) Trokar ve ışık kaynağı girişleri için yapılacak sklerotomiler, iatrojenik katarakt riskini sıfırlamak adına limbusun 2.0 mm arkasından açılmalıdır.
B) İnfüzyon trokarı yerleştirildikten hemen sonra, trokar ucunun vitreus boşluğunda olduğu fundus muayenesiyle doğrulanmasa bile intraoküler hipotoni gelişmemesi için infüzyon pompası en yüksek hızda hemen açılmalıdır.
C) Vitreus korteksinin retinadan ayrılmasını (PVD indüksiyonu) cerrahi sırasında daha görünür hale getirmek amacıyla internal limitan membran (ILM) boyası olan Brillant Blue G (Parlak Mavi) birincil olarak tercih edilir.
D) Ameliyat sonunda retina yatışmasını korumak için göz içerisine %14’lük \(C_{3}F_{8}\) (Perfloropropan) gazı verilen bu hastaya, operasyon sonrasında ani göz içi basınç artışı ve retina arter tıkanıklığı riskini önlemek için gaz tamamen emilene kadar uçak seyahati yapmaması söylenmelidir.
E) Cerrahide kullanılan silikon yağı tamponadı inert bir madde olduğundan, proliferatif vitreoretinopati riski geçen hastalarda dahi katarakt veya glokom gibi sekonder komplikasyon riski taşımadığı için ömür boyu göz içinde güvenle bırakılabilir.
Doğru Cevap: D
Açıklama ve Çelişki Analizi:
- A yanlıştır: Fakik gözlerde siliyer cismin plika kısmına ve kristalin lense zarar vermemek için girişler limbusun 3.5 – 4.0 mm arkasından yapılmalıdır. 2.0 mm çok öndedir ve lense doğrudan zarar vererek iatrojenik katarakt oluşturur.
- B yanlıştır: İnfüzyon açılmadan önce ucumun vitreusta olduğu mutlaka doğrulanmalıdır. Eğer uç suprahoroidal mesafede kalırsa ve sıvı açılırsa, koroit dekolmanı veya ekspulsif kanama gibi felaketle sonuçlanabilecek durumlar tetiklenir.
- C yanlıştır: PVD indüksiyonunda vitreus jeline yapışarak jeli görünür kılan boya Triamcinolone Acetonide‘dir (kortikosteroid süspansiyonu). Brillant Blue G ve İndosiyanin Yeşili (ICG) ise vitreusu değil, retinanın en iç katmanı olan İnternal Limitan Membranı (ILM) boyamak için kullanılır.
- D DOĞRUDUR: Ameliyat sonunda göz içine genişleyen gaz (\(SF_{6}\) veya \(C_{3}F_{8}\)) yerleştirilen hastalar uçak yolculuğu yaptığında, kabin basıncının düşmesiyle göz içindeki gaz hacmi fizik kuralları gereği (Boyle kanunu) hızla genleşir. Bu durum akut glokom krizine, santral retinal arter tıkanıklığına ve kalıcı körlüğe sebep olur.
- E yanlıştır: Silikon yağı göz içinde çok uzun süre kalırsa emülsifiye olur (küçük damlacıklara ayrılır), trabeküler ağı tıkayarak sekonder glokoma (silikon glokomu) ve katarakta yol açar. Bu yüzden zamanı gelince çıkarılmalıdır.