Patobiyoloji
Düşük tiroid hormonu seviyelerine yanıt olarak hipofizin TSH üretememesi, santral veya sekonder hipotiroidi ile uyumludur. İzole TSH eksikliği nispeten nadirdir ve genellikle tirotrof hücre diferansiyasyonu (farklılaşması) için gerekli olan genetik bir faktörle ilişkilidir. Tirotrof hücrelere bası yapan hipofiz kitleleri de düşük tiroid hormonu seviyeleri varlığında yeterli miktarda TSH üretilememesine neden olur. Ancak, azalmış TSH salgılanması genellikle hipofiz kitlelerinin geç evre bir sonucudur; çünkü bu kitleler ilk önce diğer hipofiz hormonlarını etkileme eğilimindedir.
Klinik Belirtiler ve Tanı
Santral hipotiroidinin klinik belirti ve semptomları, tiroid bezinin palpe edilememesi (ele gelmemesi) dışında, birincil (primer) tiroid hastalığından ayırt edilemez. Tiroid hormonu seviyeleri düşükken TSH normal veya düşük olduğunda santral hipotiroidi akla gelir.
Ancak, santral hipotiroidi ile uyumlu bu laboratuvar tablosunun bir diğer nedeni, sitokinlerin hipotalamik ve hipofizer hormonların salınımını inhibe ettiği Ötiroid Hasta Sendromu (tiroid dışı hastalık) tablosudur. Ötiroid hasta sendromu, T4’ün 5′-deiyodinasyonu ile oluşan ve biyolojik olarak aktif olmayan serum revers T3 (rT3) düzeyindeki artışla da karakterizedir. Açlık durumunda da deiyodinaz aktivasyonuna bağlı olarak aynı test sonuçları görülür. İzole TSH eksikliği nadir olduğundan, santral hipotiroidi saptandığında diğer hipofiz hormonlarının eksiklikleri açısından test yapılması her zaman önerilir.
Tedavi
Sekonder hipotiroidinin tedavisi, fizyolojik dozda tiroid hormonu replasmanı ile oldukça nettir (örneğin, 1.6 mcg/kg dozunda levotiroksin başlanır ve serum T4 seviyeleri normalin üst sınırına veya hafif üzerine çıkacak şekilde titre edilir).
Bu hastalarda TSH, replasmanın yeterliliğini değerlendirmek için kullanışlı bir belirteç değildir; çünkü tirotrof hücreler tiroid hormonu konsantrasyonuna yanıt vermemektedir. Genel olarak, tiroksin replasmanının titrasyonu, serum T4 konsantrasyonunun izlenmesi ve hastanın klinik semptomlarının dinlenmesinin bir kombinasyonunu içerir. Hasta, tiroksini aç karnına ve bağırsaktan emilimini bozabilecek olan yiyecekler, demir, kalsiyum veya fibratlar ile birlikte almamalıdır.
YDUS Dahiliye Tarzı Sorular
Soru 1:
Halsizlik, üşüme ve kilo alma şikayetleriyle başvuran 38 yaşındaki kadın hastanın laboratuvar tetkiklerinde Serbest T4 düzeyi düşük, TSH düzeyi ise normal sınırda saptanmıştır. Hastanın tiroid muayenesinde tiroid bezi palpe edilememiştir.
Bu hastada öncelikli olarak santral hipotiroidi düşünülerek tedavi planlanırken ve takip süreçleri yönetilirken aşağıdakilerden hangisinin yapılması klinik olarak yanlıştır?
A) İlaç emilimini bozabileceği için levotiroksin tedavisinin aç karnına, demir ve kalsiyum gibi takviyelerle eş zamanlı alınmaması önerilmelidir.
B) İzole TSH eksikliği nadir bir antite olduğundan, hastada ACTH ve Gonadotropin gibi diğer ön hipofiz hormon eksiklikleri de araştırılmalıdır.
C) Tedavide fizyolojik dozda levotiroksin replasmanı başlanmalı ve doz ayarlaması hedef TSH düzeyini <2.5 mIU/L yapmak üzere planlanmalıdır.
D) Replasman dozunun titrasyonunda serum serbest T4 konsantrasyonunun normalin üst sınırında tutulması ve klinik semptomların takibi esas alınmalıdır.
E) Hipofizde tirotrof hücrelere bası yapabilecek olası bir kitle veya makroadenom varlığını dışlamak amacıyla hipofiz MRG planlanmalıdır.
- Doğru Cevap: C
- Açıklama: Santral (sekonder) hipotiroidide hipofizdeki tirotrof hücreler çalışmadığı veya geri bildirim mekanizması bozulduğu için TSH, replasman tedavisinin yeterliliğini izlemede faydalı bir belirteç değildir. Tedavi takibi TSH’a göre değil, klinik semptomlara ve serbest T4 düzeyine (normalin üst sınırı hedeflenerek) göre yapılır.
Soru 2:
Hipofiz kitlelerinin ön hipofiz hormon salgılama fonksiyonları üzerindeki etkileri göz önüne alındığında, TSH yetersizliğine bağlı sekonder hipotiroidi gelişimiyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
A) Hipofiz kitlelerinde TSH eksikliği, kitle etkisine bağlı olarak en erken evrede ortaya çıkan ve ilk saptanan hormonal defekttir.
B) Azalmış TSH salgılanması genellikle hipofiz kitlelerinin geç evre bir sonucudur ve kitleler diğer hipofiz hormonlarını daha önce etkileme eğilimindedir.
C) Hipofiz adenomlarında izole TSH eksikliği, GH ve ACTH eksikliklerine kıyasla klinik pratikte en sık karşılaşılan tablodur.
D) Tümör basısına bağlı TSH eksikliği gelişen hastalarda, primer tiroid hastalıklarının aksine fizik muayenede her zaman belirgin büyük bir guatr saptanır.
E) Kitle basısına bağlı gelişen sekonder hipotiroidide tirotrof hücreler sağlam olduğundan, levotiroksin tedavisiyle TSH düzeyleri hızla normale döner.
- Doğru Cevap: B
- Açıklama: Metinde açıkça ifade edildiği üzere, hipofiz kitlelerinde TSH salgısının azalması genellikle geç evre bir bulgudur (late-stage result). Kitleler genellikle ilk aşamalarda GH, LH/FSH gibi diğer hipofiz hormonlarını etkiler; TSH ve ACTH eksiklikleri daha geç ortaya çıkma eğilimindedir.
Soru 3:
Yoğun bakım ünitesinde sepsis nedeniyle takip edilen 65 yaşındaki bir erkek hastanın rutin tetkiklerinde Serbest T4 düzeyi düşük, TSH düzeyi ise normal olarak rapor edilmiştir. Endokrinoloji konsültasyonunda tablonun santral hipotiroidi ile “Ötiroid Hasta Sendromu” (tiroid dışı hastalık) ayrımının yapılması gerektiği belirtilmiştir.
Bu iki klinik tablonun ayırıcı tanısında kullanılabilecek, Ötiroid Hasta Sendromu’nda sitokinlerin etkisi ve deiyodinaz aktivasyonu sonucu serum düzeyi artan biyolojik olarak inaktif parametre aşağıdakilerden hangisidir?
A) Serbest T3
B) Tiroksin Bağlayan Globulin (TBG)
C) Revers T3 (rT3)
D) Tiroid Peroksidaz Antikoru (Anti-TPO)
E) Alfa-subunit (α-alt birim)
- Doğru Cevap: C
- Açıklama: Ötiroid hasta sendromunda (ve açlık durumunda), T4’ün 5′-deiyodinasyonu ile oluşan ve biyolojik olarak aktif olmayan revers T3 (rT3) seviyelerinde artış görülür. Bu özellik, benzer laboratuvar profili sunabilen santral hipotiroidi ile ötiroid hasta sendromunun ayırıcı tanısında kritik bir öneme sahiptir.