Proksimal tübülde ATP (enerji) üretimi veya epitel hücre yapısı bozulduğu için, normalde burada geri emilmesi gereken tüm maddeler idrarla dışarı kaçar.
Laboratuvar Bulguları; “Proksimal Tübül İdrara Akıyor” şeklinde tanımlanabilir.
Hastanın kan değerleri proksimalde emilemeyen maddelerin eksikliğiyle (hipo-) alarm verirken, idrar analizinde bu maddelerin hepsi (üri-) pozitif bulunur:
- Glukozüri (Renal Glukozüri): Kan şekeri tamamen normal (öglisemik) olmasına rağmen idrarda bol miktarda glukoz saptanır (SGLT2/GLUT2 disfonksiyonu).
- Jeneralize Aminoasidüri: Tüm aminoasitler idrarla kaybedilir.
- Hiperfosfatüri ve Hipofosfatemi: Sodyum-Fosfat kotransporterları (NaPi) çalışmadığı için kan fosforu düşer, idrarda fosfat artar.
- Tip 2 (Proksimal) Renal Tübüler Asidoz (RTA): Bikarbonat (HCO₃⁻) geri emilemez. Serum bikarbonatı düşer (genelde 15-20 mEq/L arası sabitlenir) ve hiperkloremik normal anyon açıklı metabolik asidoz gelişir.
- Hipokalemi: Distal tübüllere aşırı sıvı ve sodyum yükü ulaştığı için potasyum salınımı artar.
- Hipoürisemi ve Hiperürikosüri: Ürik asit geri emilemediği için kan ürik asit seviyesi düşer.
- Tübüler Proteinüri: Albümin dışı, düşük moleküler ağırlıklı proteinler (β₂-mikroglobulin vb.) idrarda yüksek bulunur.
Etiyoloji: Fanconi sendromu kalıtsal (herediter) veya ilaçlar/toksinler nedeniyle edinsel (kazanılmış) olarak gelişebilir.
A) Çocuklarda En Sık Kalıtsal Nedenler:
- Sistinozis (Cystinosis): Çocukluk çağındaki kalıtsal Fanconi sendromunun en sık nedenidir. Lizozomlarda sistin kristallerinin birikmesiyle proksimal tübül hücreleri hasar görür. Yarık lamba muayenesinde korneada sistin kristalleri görülmesi patognomoniktir.
- Galaktozemi ve Herediter Fruktoz İntoleransı: Toksik metabolitlerin (Galaktoz-1-fosfat veya Fruktoz-1-fosfat) hücre içinde birikerek ATP üretimini tüketmesi sonucu gelişir.
- Lowe Sendromu (Oküloserebrorenal Sendrom): X’e bağlı geçiş gösterir. Fanconi sendromuna ek olarak doğumsal katarakt, glokom ve ağır mental retardasyon (zeka geriliği) eşlik eder.
- Wilson Hastalığı: Böbrek dokusunda bakır birikimine bağlıdır.
B) Erişkinlerde En Sık Edinsel Nedenler:
- Multipl Miyelom (Hafif Zincir Nefropatisi): Erişkinlerde edinsel Fanconi sendromunun en sık nedenidir. İdrarla atılan monoklonal hafif zincirler (Bence-Jones proteinleri) proksimal tübül hücreleri için toksiktir.
- İlaçlar ve Toksinler:
- Tenofovir: (HIV/Hepatit B ilacı – Mitokondriyal DNA polimerazı inhibe ederek proksimal tübülde ATP krizine yol açar. Sınavlarda çok popülerdir).
- İfosfamid: (Alkilleyici kemoterapi ilacı).
- Son kullanma tarihi geçmiş tetrasiklinler: (Klasik bir farmakoloji bilgisi).
- Ağır metaller: Kurşun, civa, kadmiyum.
Klinik Komplikasyonlar ve Klinik Görünüm
Proksimal tübülün bu iflası, özellikle büyümekte olan çocuklarda ağır klinik sonuçlar doğurur:
- Rakitizm / Osteomalazi: Ağır fosfat kaybına (hipofosfatemi) bağlı olarak kemik mineralizasyonu durur. Çocuklarda D vitaminine dirençli rakitizm (rakitik rozetler, o-bacak) gelişir.
- Poliüri ve Dehidratasyon: Geri emilemeyen glukoz, aminoasit ve fosfat idrarda ozmotik yük oluşturur. Bu yük suyu da peşinden sürükleyerek ozmotik diüreze (poliüri, polidipsi) ve dehidratasyona neden olur.
- Büyüme ve Gelişme Geriliği: Sürekli asidoz, potasyum ve besin kaybı nedeniyle çocuklarda büyüme durur.
Ayırıcı Tanı İpucu: İdrar pH Paradoksu
Fanconi sendromunda gelişen asidoz Tip 2 (Proksimal) RTA‘dır.
- Erken dönemde idrar bikarbonatla dolu olduğu için alkalidir (pH > 5.5).
- Ancak kanda bikarbonat iyice tükenip kritik eşiğin altına indiğinde, sağlam olan distal tübül görevini yapar ve idrara hidrojen pompalamaya devam eder.
- Bu yüzden Fanconi hastalarında idrar pH’ı 5.5’in altına düşebilir (asidik olabilir). Eğer soru kökünde “ağır asidozu var ama idrar pH’ı 5.2 saptandı” deniyorsa, bu durum Tip 1 (Distal) RTA’yı eler ve doğrudan akla Fanconi/Tip 2 RTA’yı getirmelidir.