Wallenberg Sendromu (Lateral Medüller Sendrom), en sık sebebi Vertebral Arter (VA) oklüzyonudur; bunu PICA (Posterior İnferior Serebellar Arter) oklüzyonu takip eder.
Anatomik Yapılar ve Klinik Korelasyon (Neden Motor Kayıp Beklenmez?
Beyin sapının lateral (dış) kısmında yer alan yapılar etkilendiği için bulgular buralardan köken alır. Kortikospinal (motor) yolaklar ise medullanın medial (orta) hattından (piramis) geçtiği için Wallenberg sendromunda kesinlikle motor kayıp (hemipleji/hemiparez) beklenmez. Bu özellik, medial medüller sendrom ile ayırıcı tanıda altın kriterdir.
Etkilenen yapılar ve ortaya çıkan klinik bulgular şu şekildedir:
- Nucleus Ambiguus (9, 10 ve 11. Kranyal Sinir Çirdekleri): Yutma güçlüğü (disfaji), ses kısıklığı (disfoni), disartri ve uvulanın karşı tarafa devviasyonu görülür.
- Trigeminal Sinirin Spinal Çekirdeği ve Traktusu (5. Sinir): Yüzün ipsilateral (aynı taraf) yarısında ağrı ve ısı duyusu kaybı olur. Cornea refleksi afferent kolu (5. sinir) hasar gördüğü için kaybolur.
- Anterolateral Sistem / Spinotalamik Yolak: Boyun altındaki vücut yarısında kontralateral (karşı taraf) ağrı ve ısı duyusu kaybı izlenir. (Yüzde aynı taraf, vücutta karşı taraf tutulumu çapraz duyu kaybı olarak adlandırılır ve patognomoniktir).
- İnen Sempatik Yolaklar: İpsilateral Horner Sendromu (Miyozis, ptosis, anhidroz) gelişir.
- İnferior Serebellar Pedünkül ve Vestibüler Çekirdekler: İpsilateral serebellar bulgular (ataksi, dismetri, disdiyadokokinezi), baş dönmesi, bulantı-kusma ve nistagmus izlenir.
62 yaşında erkek hasta; ani başlayan şiddetli baş dönmesi, bulantı, yutma güçlüğü ve ses kısıklığı şikayetleriyle acil servise başvuruyor. Yapılan nörolojik muayenesinde; sol gözünde miyozis ve ptosis (Horner sendromu), sol yumuşak damakta parazi ve uvulada sağa deviasyon saptanıyor. Hastanın duyu muayenesinde sol yüz yarısında ve sağ vücut yarısında (çapraz) ağrı-ısı duyusu kaybı izleniyor. Sol ekstremitelerinde dismetri ve ataksi mevcuttur. Hastanın motor sistem muayenesinde kas gücü tüm ekstremitelerde 5/5 (tam) olarak değerlendiriliyor.
Bu klinik tablo ile ilgili aşağıda verilen ifadelerden hangisi yanlıştır?
A) Klinik tablo, lateral medüller bölgeyi besleyen vertebral arter veya posterior inferior serebellar arter (PICA) tıkanıklığı sonucu gelişen Wallenberg sendromudur.
B) Hastanın ekstremitelerinde motor güç kaybı (hemiparez) izlenmemesinin nedeni, piramidal (kortikospinal) yolun medullanın medial kısmından geçmesi ve bu iskemi alanının dışında kalmasıdır.
C) Yutma güçlüğü (disfaji) ve ses kısıklığı (disfoni) bulguları, medullada yerleşen ve 9, 10. kranyal sinirlerin motor liflerini barındıran nucleus ambiguus hasarından kaynaklanır.
D) Yüzün sol yarısındaki ağrı-ısı duyusu kaybı, sol trigeminal sinirin (CN V) spinal çekirdeği ve traktusunun hasarlanmasıyla ilişkilidir.
E) Vücudun sağ yarısındaki ağrı-ısı duyusu kaybı, spinal kord düzeyinde çaprazlaşarak yükselen ve medullanın medialinde yerleşen leminiskus medialis yolunun etkilenmesine bağlıdır.
Doğru Cevap: E
Detaylı Açıklama
E şıkkı yanlıştır (Cevap): Vücudun karşı yarısındaki ağrı-ısı duyusunu taşıyan yolak spinotalamik yolaktır (anterolateral sistem) ve lateral medullada yer alır. Şıkta bahsedilen leminiskus medialis ise vücudun karşı yarısından gelen propriyosepsiyon, vibrasyon ve iki nokta ayrımı (dokunma) duyularını taşır; medullanın medialinde yer alır ve Wallenberg sendromunda korunur. Spinotalamik yolak ile leminiskus medialis ayrımı nöroanatomi sınavlarının en klasik tuzaklarından biridir.
A şıkkı doğrudur: Tanım tamamen Wallenberg (lateral medüller) sendromunu tarif etmektedir. En sık vertebral arter, ikinci sıklıkta PICA oklüzyonunda görülür.
B şıkkı doğrudur: Belirttiğiniz gibi kortikospinal traktus medialde (piramiste) yer aldığı için bu sendromda motor kayıp beklenmez.
C ve D şıkları doğrudur: Nucleus ambiguus (9 ve 10. sinir bulguları) ve trigeminal spinal çekirdek (5. sinir ipsilateral yüz bulgusu) hasarı sendromun ana bileşenleridir.