İntrensek (Doğuştan) Kolistin Dirençli Etkenler (Genişletilmiş Liste)
Sınavlarda “Aşağıdakilerden hangisi kolistine intrensek dirençlidir?” sorularında çeldirici olarak genellikle Pseudomonas aeruginosa veya Acinetobacter verilir. Doğuştan dirençli olan tam liste şu şekildedir:
- Proteus türleri (P. mirabilis, P. vulgaris)
- Morganella morganii
- Providencia türleri (P. stuartii, P. rettgeri)
- Serratia marcescens
- Burkholderia cepacia kompleksi
- Brucella türleri
İntrensek Direncin Moleküler Mekanizması
- Polimiksinler (Kolistin), bakterinin dış membranındaki negatif yüklü lipit A (LPS’nin bir parçası) molekülüne bağlanarak etki gösterir.
- Yukarıda sayılan intrensek dirençli bakteriler, lipit A yapılarına L-araozamin (L-Ara4N) veya fosfoetanolamin ekleyerek dış membranlarının negatif yükünü azaltırlar ya da nötralize ederler.
- İlaç negatif yüke bağlanamadığı için bakteri doğuştan dirençli hale gelir.
EUCAST ve Sıvı Mikrodilüsyon Zorunluluğu
- Neden Sıvı Mikrodilüsyon? Kolistin, büyük ve yapışkan (katyonik, amfipatik) bir moleküldür. Plastik yüzeylere yapışma eğilimi gösterir ve agar ortamında iyi difüze olamaz.
- Bu nedenle Disk Difüzyon (Zon çapı ölçümü) veya E-test (Gradiyent difüzyon) yöntemleri kolistin için KESİNLİKLE GÜVENİLMEZ sonuçlar verir.
- EUCAST (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing), kolistin duyarlılık testi için referans yöntem olarak yalnızca Sürfaktan içermeyen Sıvı Mikrodilüsyon (Broth Microdilution) yöntemini kabul eder.
Kazanılmış Direnç Tehlikesi: mcr-1 Geni
- Sınavlarda karşımıza çıkabilecek en güncel direnç sorusu adayı plazmid aracılı kolistin direnci (mcr-1, mcr-2 vb. genleri) tablosudur.
- Eskiden kolistin direncinin sadece kromozomal mutasyonlarla (kranyal aktarım olmadan) yayıldığı düşünülürdü. Ancak plazmid haritalarında gösterilen mcr-1 geni, kolistin direncinin bakteriler arasında yatay olarak (horizontal) transfer edilebilmesine yol açmıştır.
Örnek TUS/YDUS Tarzı Vaka Sorusu
Soru: Yoğun bakım ünitesinde mekanik ventilatöre bağlı olarak takip edilen ve genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitif Klebsiella pneumoniae suşuna bağlı ventilatörle ilişkili pnömoni tanısı alan bir hastanın tedavi yönetiminde son çare ajan olarak Kolistin (Polimiksin E) tedavisi planlanmaktadır.
Bu ilacın laboratuvardaki duyarlılık testi ve etki profili ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi EUCAST rehberlerine ve mikrobiyolojik özelliklere göre doğrudur?
A) Duyarlılık testinde en güvenilir sonuç rutin disk difüzyon yöntemiyle elde edilir.
B) Pseudomonas aeruginosa suşlarının bu ilaca intrensek dirençli olması beklenir.
C) Referans duyarlılık yöntemi olarak katyon ayarlı sıvı mikrodilüsyon (broth microdilution) kullanılmalıdır.
D) Proteus mirabilis enfeksiyonlarında ilk seçenek olarak tercih edilmesi gereken ajandır.
E) İlaç, bakterinin penisilin bağlayan proteinlerine (PBP) bağlanarak hücre duvar sentezini inhibe eder.
Doğru Cevap: C) Referans duyarlılık yöntemi olarak katyon ayarlı sıvı mikrodilüsyon (broth microdilution) kullanılmalıdır.
Açıklama: Kolistin moleküler yapısı gereği agarda iyi difüze olamaz; bu yüzden disk difüzyon veya E-test geçersizdir, sıvı mikrodilüsyon zorunludur. Pseudomonas intrensek dirençli değildir (B yanlış). Proteus intrensek dirençlidir, dolayısıyla kolistin buralarda kullanılamaz (D yanlış). İlaç hücre duvarına değil, dış membrandaki LPS/Lipit A yapısına etki eder (E yanlış).