Akdeniz kökenli 12 yaşındaki erkek hastaya Burkitt lenfoması nedeniyle kemoterapi öncesinde tümör lizis sendromu profilaksisi amacıyla rasburikaz veriliyor. Bir gün sonra hastada siyanoz, sarılık ve koyu renkli idrar gelişiyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin 11 g/dL’den 6,8 g/dL’ye düşmüş; indirekt bilirubin ve LDH yükselmiş, haptoglobin azalmış ve direkt antiglobulin testi negatif bulunmuştur. Methemoglobin düzeyi %14’tür. Periferik yaymada ısırılmış eritrositler görülmektedir. Akut dönemde ölçülen G6PD enzim aktivitesi normal sınırlardadır.
Bu hastanın değerlendirilmesi ve tedavisiyle ilgili en doğru seçenek hangisidir?
A) Normal enzim aktivitesi G6PD eksikliğini dışlar; rasburikaza devam edilerek metilen mavisi verilmelidir.
B) Bulgular sıcak antikorlu otoimmün hemolitik anemiyi düşündürür; kortikosteroid başlanmalıdır.
C) G6PD eksikliği kuvvetle olasıdır; rasburikaz kesilmeli, metilen mavisinden kaçınılmalı ve enzim testi iyileşme sonrasında tekrarlanmalıdır.
D) Bulgular pirüvat kinaz eksikliğine özgüdür; kesin tedavi splenektomidir.
E) Isırılmış eritrositler herediter sferositoza özgüdür; ozmotik frajilite testi yapılmalıdır.
Doğru cevap: C
Rasburikaz, ürik asidi allantoine dönüştürürken hidrojen peroksit oluşturur. Normal eritrosit, pentoz fosfat yolundan ürettiği NADPH ile indirgenmiş glutatyonu yeniler ve bu oksidan yükü etkisizleştirir. G6PD eksikliğinde ise: G6PD↓→NADPH↓→GSH↓→oksidatif hemoliz
Oksitlenen hemoglobin çökelerek Heinz cisimciklerini oluşturur. Dalak makrofajları bu çökeltileri eritrositten kopardığında periferik yaymada bite cell—ısırılmış hücre ortaya çıkar.
Rasburikaz G6PD eksikliğinde ağır hemoliz ve methemoglobinemi oluşturabileceğinden kontrendikedir.
En önemli soru tuzağı: Enzim testi neden normal?
Akut hemoliz sırasında:
- G6PD aktivitesi en düşük olan yaşlı eritrositler önce parçalanır.
- Dolaşımda G6PD aktivitesi daha yüksek genç eritrositler ve retikülositler kalır.
- Bu nedenle ölçüm yalancı normal bulunabilir.
- Klinik şüphe devam ediyorsa kantitatif enzim testi hemolitik kriz geçtikten sonra tekrarlanmalıdır.
Neden metilen mavisi verilmez?
Metilen mavisinin methemoglobini indirgemesi NADPH’ye bağımlıdır. G6PD eksikliğinde yeterli NADPH üretilemediğinden ilaç:
- Etkisiz kalabilir.
- Kendisi oksidan etki göstererek hemolizi ağırlaştırabilir.
Bu nedenle G6PD eksikliğinde metilen mavisi kontrendikedir.
Şıkların kısa analizi
- A yanlış: Akut krizde normal G6PD sonucu hastalığı dışlamaz; metilen mavisi de tehlikelidir.
- B yanlış: DAT negatiftir ve bite cell oksidatif hemolizi destekler.
- D yanlış: Pirüvat kinaz eksikliğinde temel problem ATP azalmasıdır; ekinositler görülebilir.
- E yanlış: Herediter sferositozda sferositler ve artmış MCHC beklenir.
YDUS ezberi:
Heinz cisimciği supravital boyada, bite cell rutin periferik yaymada görülür.