Zeka gerilikleri yada entellektüel gelişim bozuklukları

Tarihsel sınıflama: debil – embesil – idiyot

Bu üç sözcük, 19. ve 20. yüzyılın başlarında entelektüel işlevlerdeki yetersizliği derecelendirmek için kullanılan eski tıbbi-hukuki terimlerdir. Günümüzde tıbbi tanı olarak terk edilmişlerdir; çünkü hem damgalayıcı hâle gelmişler hem de kişinin gerçek yaşam becerilerini yeterince yansıtmamışlardır.

*Bu sınırlar tarihsel ve kabadır. Testin türü, yaş, eğitim, dil, görme-işitme durumu ve kültürel koşullar sonucu etkileyebilir.

Bu nedenle günümüzde bir kişi için “debil”, “embesil” ya da “idiyot” denmez. Doğru ifade: hafif / orta / ağır / çok ağır entelektüel yetersizliktir.

Güncel tanım

Entelektüel yetersizlik, gelişim döneminde başlayan ve şu üç unsurun birlikte bulunduğu nörogelişimsel durumdur:

1. Zihinsel işlevlerde belirgin güçlük
   • Akıl yürütme, öğrenme, problem çözme
   • Soyut düşünme, planlama, karar verme
   • Dil, bellek, okuma-yazma ve sayısal beceriler
2. Uyumsal işlevlerde belirgin güçlük
   • Günlük yaşamı bağımsız sürdürme
   • İletişim, sosyal kuralları anlama
   • Para, zaman, ilaç, ulaşım ve öz bakım yönetimi
   • Eğitim veya iş yaşamını sürdürebilme
3. Başlangıcın gelişim döneminde olması
   • Çocukluk veya gençlikte belirti vermesi gerekir.
   • Erişkin yaşta inme, travma, demans veya ağır depresyonla ortaya çıkan bilişsel azalma bu tanımın içine girmez.

Güncel tanı yaklaşımında IQ önemlidir, ancak tek başına tanı koydurmaz. IQ’su düşük görünen fakat günlük yaşamda yeterli bağımsızlığı olan bir kişiye otomatik olarak entelektüel yetersizlik tanısı konmaz. Aynı şekilde, kişinin günlük uyum becerileri ciddi biçimde etkilenmişse yalnızca “IQ normal” diyerek sorun göz ardı edilmez.

Güncel ağırlık dereceleri

Ağırlık, üç alandaki işlevselliğe göre belirlenir:

1. Hafif entelektüel yetersizlik

Tarihsel “debil/moron” kategorisinin yaklaşık karşılığıdır.

• Okulda soyut dersler, okuma-yazma, matematik ve problem çözmede güçlük olabilir.
• Konuşma ve temel sosyal iletişim genellikle yeterlidir.
• Kişi öz bakımını yapabilir; ancak para yönetimi, resmî işlemler, karmaşık kararlar veya beklenmedik durumlarda yönlendirmeye ihtiyaç duyabilir.
• Uygun özel eğitim, mesleki eğitim ve sosyal destekle bağımsız veya yarı bağımsız yaşayabilir.
• Hafif düzey, bazen ancak okul çağında akademik beklentiler yükselince fark edilir.

2. Orta entelektüel yetersizlik

Tarihsel “embesil” teriminin büyük ölçüde karşılığıdır.

• Dil gelişimi ve akademik öğrenme daha sınırlıdır; temel okuma, sayı ve günlük iletişim becerileri öğretilebilir.
• Öz bakım becerileri öğrenilir fakat süreklilik, planlama ve güvenlik açısından destek gerekebilir.
• Tanıdık, yapılandırılmış ortamda basit işlerde çalışabilir.
• Toplu taşıma, para, ilaç kullanımı, sosyal riskler ve karmaşık kararlar için çoğu zaman gözetim gerekir.
• Aile, okul, iş ve sosyal hizmet desteği işlevselliği ciddi biçimde artırır.

3. Ağır entelektüel yetersizlik

Eski “embesil” kategorisinin alt/ileri bölümüne karşılık gelebilir.

• Konuşma ve anlama belirgin derecede sınırlıdır; kişi kısa ifadeler, jestler veya alternatif iletişim yöntemleri kullanabilir.
• Akademik beceriler çok sınırlı olmakla birlikte temel günlük rutinler öğretilebilir.
• Giyinme, beslenme, hijyen ve güvenlik için sürekli veya çok sık destek gerekir.
• Epilepsi, serebral palsi, motor sorunlar, görme-işitme güçlüğü gibi ek durumlar daha sık eşlik edebilir.

4. Çok ağır / derin entelektüel yetersizlik

Tarihsel “idiyot” teriminin yaklaşık karşılığıdır.

• Kavramsal ve iletişimsel beceriler çok sınırlıdır.
• Kişi çoğu zaman günlük yaşamın bütün alanlarında sürekli bakım ve yakın gözetim gerektirir.
• İletişim mimik, ses, bakış, beden hareketi veya yardımcı iletişim araçları üzerinden kurulabilir.
• Motor, nörolojik, duyusal ve tıbbi eşlik eden durumların oranı yüksektir.
• Hedef, yalnız “akademik başarı” değil; güvenlik, rahatlık, iletişim, katılım ve yaşam kalitesidir.

IQ neden tek başına yeterli değildir?

Eski sistem, kişileri yalnızca IQ sınırlarına göre sınıflıyordu. Örneğin 70’in altı puanlar çoğu zaman otomatik biçimde “zekâ geriliği” olarak görülürdü. Bu yaklaşımın sorunları şunlardır:

• IQ testi, günlük hayatta para yönetme veya sosyal riski fark etme becerisini tam ölçmez.
• Dil sorunu, işitme kaybı, görme sorunu, göçmenlik/dil farkı, eğitim yoksunluğu veya ağır kaygı testi yanıltabilir.
• Aynı IQ’ya sahip iki kişinin bağımsız yaşama kapasitesi çok farklı olabilir.
• Gereken destek düzeyi, yalnız puana değil kişinin çevresine, öğrenme fırsatlarına ve eşlik eden hastalıklara da bağlıdır.

Bu yüzden güncel yaklaşım, “kişinin kaç IQ’su var?” sorusundan çok, “günlük yaşamda hangi alanlarda ne düzeyde desteğe ihtiyaç duyuyor?” sorusuna odaklanır.

Nedenleri

Tek bir neden yoktur. Bazı örnekler:

• Kromozomal/genetik durumlar: Down sendromu, frajil X sendromu
• Gebelikte alkol maruziyeti
• Gebelikte veya erken yaşamda bazı enfeksiyonlar
• Prematürite, düşük doğum ağırlığı, doğumla ilişkili ağır komplikasyonlar
• Doğum sonrası ağır beyin enfeksiyonu, kafa travması, ağır kurşun maruziyeti
• Doğuştan metabolik hastalıklar
• Bazı olgularda neden saptanamayabilir.

Bunlar kişinin ya da ailenin “suçu” olarak görülmemelidir; çoğu durumda çok etkenli veya önceden öngörülemeyen nedenler rol oynar. CDC⁠

Karıştırılmaması gereken durumlar

• Özgül öğrenme bozukluğu: Zekâ genel olarak normal olabilir; esas sorun okuma, yazma veya matematik gibi belirli bir alandadır.
• Otizm spektrum bozukluğu: Sosyal iletişim ve tekrarlayıcı davranışlarla ilgilidir; entelektüel yetersizlik eşlik edebilir ama zorunlu değildir.
• DEHB: Dikkat ve dürtü kontrolü sorunudur; tek başına entelektüel yetersizlik değildir.
• Dil-konuşma bozukluğu, işitme veya görme kaybı: Testlerde düşük performansa yol açıp yanlış izlenim verebilir.
• Demans: Önceden kazanılmış bilişsel becerilerin erişkin/ileri yaşta kaybıdır; gelişimsel entelektüel yetersizlikten farklıdır.
• Eğitim yoksunluğu veya travmatik yaşam koşulları: Öğrenmeyi ciddi biçimde etkileyebilir, fakat doğrudan entelektüel yetersizlik anlamına gelmez.

Değerlendirme nasıl yapılır?

Tanı; çocuk ve ergen psikiyatrisi, erişkin psikiyatrisi, psikolog, gelişimsel pediatri veya nöroloji gibi alanların katkısıyla yapılabilir. Değerlendirmede genellikle şunlar yer alır:

• Gelişim öyküsü: oturma-yürüme, konuşma, okul ve sosyal gelişim
• Standart bilişsel testler
• Uyumsal davranış ölçekleri; aile, öğretmen ve bakım veren görüşmeleri
• Görme ve işitme değerlendirmesi
• Nörolojik muayene
• Gerektiğinde genetik, metabolik inceleme, EEG veya beyin görüntüleme
• Eşlik eden epilepsi, otizm, DEHB, depresyon, anksiyete, uyku ve davranış sorunlarının değerlendirilmesi

Dünya Sağlık Örgütü’nün ICD‑11 sistemi bu durumu “intellectual development disorders” başlığı altında sınıflandırır.

Özetle: debil–embesil–idiyot, tarihsel ve güncel kullanımı uygun olmayan sınıflamalardır; bugün doğru ve işlevsel sınıflama hafif, orta, ağır ve çok ağır entelektüel yetersizlik şeklindedir.

Çok zor TUS tarzı soru

17 yaşındaki erkek hasta; okul başarısızlığı, günlük işlerde yavaşlık ve sosyal açıdan kolay yönlendirilme nedeniyle değerlendirilmiştir. Gelişim öyküsünde ilk kelimelerin 3 yaşında, iki sözcüklü cümlelerin 5 yaşında başladığı; ilkokuldan itibaren belirgin akademik güçlük yaşadığı öğreniliyor. Görme ve işitme değerlendirmeleri normaldir.

Standardize bilişsel değerlendirmede toplam IQ puanı 72 bulunmuştur. Uyumsal davranış değerlendirmesinde ise yaşıtlarına göre kavramsal alanda belirgin yetersizlik (okuma-yazma, saat, para, planlama), sosyal alanda belirgin yargılama güçlüğü ve pratik alanda ilaç/para/ulaşım yönetiminde sürekli yardım ihtiyacı saptanmıştır. Kişi temel öz bakımını bağımsız yapabilmektedir.

Bu hasta için en uygun tanı ve sınıflama aşağıdakilerden hangisidir?

A) Sınırda entelektüel işlevsellik; IQ 70’in üzerinde olduğu için entelektüel yetersizlik tanısı dışlanır.
B) Hafif entelektüel yetersizlik; ağırlık uyumsal işlevsellik esas alınarak belirlenir.
C) Orta entelektüel yetersizlik; IQ 72 olmasına rağmen akademik performans düşüklüğü tanıyı belirler.
D) Özgül öğrenme bozukluğu; IQ normal sınırlarda olduğu için tanı budur.
E) Erişkin başlangıçlı nörobilişsel bozukluk; günlük yaşam becerilerindeki bozulma bunu gösterir.

Doğru cevap: B — Hafif entelektüel yetersizlik

Neden?

• Tanı için yalnız düşük IQ değil, entelektüel işlevlerde ve uyumsal işlevlerde belirgin yetersizlik gerekir.
• Başlangıç gelişim dönemindedir.
• IQ 72 olması tanıyı dışlamaz; test hatası ve klinik değerlendirme dikkate alınır.
• Hafif düzeyde kişi temel öz bakımını sürdürebilir; ancak para, ilaç, karmaşık kararlar, sosyal yargı ve bağımsız planlama için desteğe ihtiyaç duyar.
• Güncel sınıflamada hafif–orta–ağır–çok ağır ayrımı IQ’ya göre değil uyumsal işlevselliğe göre yapılır.

Şıkların tuzağı

• A: Eski, salt IQ odaklı yaklaşımdır; yanlıştır.
• C: “Okul başarısı düşükse orta düzeydir” çıkarımı yanlıştır. Orta düzeyde uyumsal bağımsızlık çok daha belirgin etkilenir.
• D: Özgül öğrenme bozukluğunda sorun belirli akademik alanlarla sınırlıdır; burada kavramsal, sosyal ve pratik alanların tümünde bozulma vardır.
• E: Başlangıç çocukluk çağında olduğundan erişkin başlangıçlı nörobilişsel bozukluk değildir.

Entelektüel yetersizlikte değerlendirme iki ana eksende yapılır:

1. Entelektüel işlevler: Akıl yürütme, öğrenme, bellek, dil, problem çözme ve soyut düşünme.
2. Uyumsal işlevler: Kişinin günlük hayatta bağımsız işlev görmesi. Ağırlık derecesini esas olarak bu ikinci eksen belirler.

Uyumsal işlevler üç alanda incelenir: kavramsal, sosyal ve pratik.

Önemli nokta: IQ testi entelektüel işlevlerdeki etkilenmeyi göstermeye yardım eder; fakat “hafif–orta–ağır–çok ağır” derecelendirmesi IQ puanıyla değil, kişinin kavramsal-sosyal-pratik yaşamındaki destek ihtiyacıyla yapılır.