Laktik asidoz
Laktik asidoz, laktat üretiminin artması, kullanımının/klirensinin azalması veya her ikisi sonucunda gelişen yüksek anyon açıklı metabolik asidozdur.
Yalnızca laktat yüksekliği → hiperlaktatemi
Laktat yüksekliğiyle birlikte metabolik asidemi → laktik asidoz
| Durum | Genel kabul gören tanım |
|---|---|
| Normal laktat | Yaklaşık 0,5–2 mmol/L |
| Hiperlaktatemi | Laktat >2 mmol/L; asidoz şart değil |
| Belirgin laktat yüksekliği | ≥4 mmol/L |
| Laktik asidoz | Genellikle laktat >4 mmol/L ve pH <7,35 |
Kesin eşikler kaynağa ve eşlik eden asit–baz bozukluklarına göre değişebilir. Örneğin eşlik eden solunumsal alkaloz varsa ciddi laktat yüksekliğine rağmen pH normal olabilir.
Laktat nasıl oluşur?
Bu reaksiyon:
- NADH’yi NAD⁺’ye oksitler.
- Gliseraldehit-3-fosfat dehidrogenaz için NAD⁺ sağlar.
- Oksidatif fosforilasyon yetersizken glikolizin sürmesini mümkün kılar.
- Her glukozdan net iki ATP üretiminin devam etmesini sağlar.
Laktat yalnızca zararlı bir atık değildir:
- Karaciğerde glukoneogeneze girer.
- Kalp ve kas tarafından enerji substratı olarak oksitlenebilir.
- Hücreler arasında karbon ve enerji taşıyan bir metabolittir.
Laktat asidozun doğrudan nedeni midir?
Biyokimyasal açıdan laktat oluşumu reaksiyonu H⁺ tüketir. Hipoksi ve şokta asidozun önemli kaynağı:
- ATP’nin hidroliziyle oluşan protonlar,
- Mitokondriyal proton tüketiminin azalması,
- Protonların yeterince uzaklaştırılamamasıdır.
Ancak klinikte laktat birikimi ve asidemi birlikte geliştiğinden durum geleneksel olarak laktik asidoz olarak adlandırılır.
Cohen–Woods sınıflaması
Tip A laktik asidoz: hipoksi/hipoperfüzyon
Dokulara oksijen sunumu veya kan akımı yetersizdir.
| Neden | Örnekler |
|---|---|
| Hipovolemik şok | Kanama, sıvı kaybı |
| Kardiyojenik şok | Miyokard enfarktüsü, ağır kalp yetersizliği |
| Dağılımsal şok | Sepsis, anafilaksi |
| Obstrüktif şok | Masif pulmoner emboli, tamponad |
| Bölgesel iskemi | Mezenter iskemi, ekstremite iskemisi |
| Ağır hipoksemi | Solunum yetersizliği |
| Oksijen taşıma bozukluğu | Ağır anemi, CO zehirlenmesi, methemoglobinemi |
| Artmış kas aktivitesi | Jeneralize nöbet, aşırı egzersiz, ağır titreme |
Mekanizma
Tip B laktik asidoz: belirgin doku hipoksisi olmadan
Tip B1: hastalıklara bağlı
- Karaciğer yetersizliği
- Böbrek yetersizliği
- Malignite, özellikle lösemi ve lenfoma
- Tiamin eksikliği
- Diabetes mellitus/ketoasidoz
- Feokromositoma
- Mitokondriyal hastalıklar
- Ağır enfeksiyonlarda adrenerjik glikoliz
Tip B2: ilaç ve toksinlere bağlı
| İlaç/toksin | Mekanizma/özellik |
|---|---|
| Metformin | Özellikle böbrek yetersizliği veya aşırı dozda |
| Linezolid | Mitokondriyal protein sentezi inhibisyonu |
| NRTI’lar | Mitokondriyal DNA polimeraz-γ inhibisyonu |
| Propofol | Propofol infüzyon sendromu |
| Siyanür/CO | Hücresel oksijen kullanımının bozulması |
| Salisilat | Oksidatif fosforilasyonun ayrılması |
| Etanol | NADH/NAD⁺ oranı ↑ |
| Propilen glikol | IV çözücüye bağlı |
| İsoniazid | Nöbet ve metabolik toksisite |
| β₂-agonistler/epinefrin | Hızlanmış glikoliz ve Na⁺/K⁺-ATPaz aktivitesi |
| Asetaminofen | Nadir 5-oksoprolin ve mitokondriyal toksisite bağlantısı |
Tip B3: doğumsal metabolik hastalıklar
- Pirüvat dehidrogenaz eksikliği
- Pirüvat karboksilaz eksikliği
- Elektron taşıma zinciri hastalıkları
- Glikojen depo hastalıkları
- Glukoneogenez bozuklukları
- Organik asidemiler
- Yağ asidi oksidasyon bozuklukları
Sepsiste laktat neden yükselir?
Sepsiste laktat artışı yalnızca “oksijen yetersizliği” anlamına gelmez. Mekanizmalar birlikte bulunabilir:
- Mikrosirkülatuvar hipoperfüzyon
- Adrenerjik uyarı ve hızlanmış aerobik glikoliz
- Na⁺/K⁺-ATPaz aktivitesinde artış
- Mitokondriyal disfonksiyon
- Karaciğer ve böbrek klirensinde azalma
- β₂-agonist veya epinefrin kullanımı
Bu nedenle yüksek laktat, önemli bir prognoz ve hipoperfüzyon göstergesidir; fakat tek başına doku hipoksisinin kesin kanıtı değildir.
Laktatın uzaklaştırılması
| Organ/doku | Yaklaşık katkı |
|---|---|
| Karaciğer | Başlıca organ; yaklaşık %60–70 |
| Böbrek | Yaklaşık %20–30; özellikle yüksek laktatta önemli |
| Kalp ve iskelet kası | Laktatı oksitleyerek kullanabilir |
Karaciğer:
- Laktatı pirüvata dönüştürür.
- Glukoneogenezle glukoz oluşturur.
- Bir kısmını oksidatif enerji üretiminde kullanır.
Görseldeki “karaciğerin laktat alma kapasitesi laktat 2 mmol/L’yi geçince doyar” ifadesi aşırı kesin ve yanıltıcıdır. Karaciğer klirensi; karaciğer kan akımı, fonksiyon, pH, şokun ağırlığı ve laktat konsantrasyonuna bağlıdır.
Cori siklusu
- Periferik dokuda glukoz → laktat dönüşümünden 2 ATP kazanılır.
- Karaciğerde iki laktattan glukoz sentezi için 6 ATP eşdeğeri harcanır.
- Organizmada net enerji maliyeti 4 yüksek enerjili fosfat bağıdır.
D-laktik asidoz
Klasik ölçümlerde değerlendirilen laktat çoğunlukla L-laktattır. D-laktik asidoz farklıdır.
Tipik hasta
- Kısa bağırsak sendromu
- Jejuno-kolonik anastomoz
- Karbonhidrattan zengin beslenme
- Kolonda bakteriyel aşırı çoğalma
Kolon bakterileri karbonhidratları D-laktata dönüştürür.
Klinik tablo
- Konfüzyon
- Dizartri/peltek konuşma
- Ataksi
- Anormal davranış
- Yüksek anyon açıklı metabolik asidoz
Rutin laktat testi yalnız L-laktatı ölçüyorsa sonuç normal olabilir. Tanı için özel D-laktat ölçümü gerekir.
Tedavide:
- Karbonhidrat kısıtlaması
- Sıvı ve elektrolit desteği
- Seçilmiş hastalarda bağırsak florasına yönelik antibiyotik
- Altta yatan kısa bağırsak durumunun yönetimi
kullanılır.
Tanısal yaklaşım
1. Laktat yüksekliğini doğrula
- Venöz laktat çoğu klinik durumda tarama için kullanılabilir.
- Beklenmeyen sonuçta uygun koşullarda tekrar ölçüm yapılır.
- Uzun süre turnike, yumruk sıkma ve örneğin gecikmeli işlenmesi yalancı yükselmeye katkıda bulunabilir.
2. Asit–baz durumunu değerlendir
Laktik asidoz tipik olarak yüksek anyon açıklı metabolik asidoz oluşturur. Ancak hipoalbuminemi gerçek anyon açıklığını maskeleyebilir.
3. Tip A nedenlerini önce dışla
- Kan basıncı ve perfüzyon
- Oksijen satürasyonu
- Hemoglobin
- Kardiyak debi
- Sepsis
- Kanama
- Mezenter veya ekstremite iskemisi
- Nöbet
- CO/siyanür maruziyeti
4. Tip B nedenlerini araştır
- İlaçlar
- Böbrek ve karaciğer fonksiyonu
- Tiamin eksikliği
- Malignite
- Mitokondriyal/metabolik hastalık
- Kısa bağırsak ve D-laktat
Laktat klirensi
Klinikte seri laktat değişimi tek değerden daha değerlidir:
Laktatın düşmesi genellikle tedaviye yanıtı destekler. Ancak gerçek “klirens” ölçümü değildir; üretim ve uzaklaştırmanın net sonucudur.
Persistan yükseklik:
- Devam eden hipoperfüzyon
- Kontrol edilmeyen enfeksiyon
- Bölgesel iskemi
- Karaciğer yetersizliği
- Adrenerjik uyarı
- İlaç etkisi
nedeniyle olabilir.
Tedavi
Laktik asidozun temel tedavisi laktatı değil, nedeni tedavi etmektir.
Tip A’da
- Havayolu ve oksijenasyon
- Kanama kontrolü
- Uygun IV sıvı
- Septik şokta antibiyotik ve kaynak kontrolü
- Gerektiğinde vazopressör
- Kardiyojenik şok tedavisi
- Bölgesel iskemi için acil revaskülarizasyon/cerrahi
- Ağır anemide uygun transfüzyon
Tip B’de
- Sorumlu ilaç veya toksinin kesilmesi
- Şüpheli tiamin eksikliğinde IV tiamin
- Karaciğer/böbrek bozukluğunun tedavisi
- Malignitenin kontrolü
- Metformin toksisitesinde seçilmiş ağır olgularda hemodiyaliz
- Nöbetlerin hızla kontrolü
Sodyum bikarbonat
Bikarbonat her laktat yüksekliğinde rutin verilmez.
Riskleri:
- CO₂ üretimi ve hücre içi asidoz
- Hipernatremi
- Hacim yükü
- İyonize kalsiyum azalması
- Oksijen dissosiyasyon eğrisinin sola kayması
Septik şokta yalnız hemodinamiyi düzeltmek amacıyla rutin bikarbonat önerilmez. Ancak pH ≤7,20 ve AKI evre 2–3 bulunan septik şok hastalarında kullanımı düşünülebilir. Surviving Sepsis Campaign
Görselde düzeltilmesi gereken noktalar
| Görseldeki ifade | Güncel yorum |
|---|---|
| “Artmış laktat = laktik asidoz” | Asidoz yoksa hiperlaktatemi denir |
| “Laktat >5 ve pH <7,25” | Tek evrensel eşik yok; sık kullanılan eşik laktat >4 ve pH <7,35 |
| “Yüksek laktat oksijen açığını gösterir” | Hipoperfüzyon göstergesi olabilir; sepsiste hipoksi dışı mekanizmalar da önemlidir |
| “Karaciğer 2 mmol/L’de doyar” | Bu kesin eşik güvenilir değildir |
| “Laktat asidi oluşturur” | Laktat üretimi H⁺ tüketir; klinik asidemi ATP hidrolizi ve bozulmuş oksidatif metabolizmayla ilişkilidir |
| “%65’i karaciğerde kullanılır” | Yaklaşık değer olarak makul; böbrek de önemli klirens organıdır |
TUS/YDUS kısa ezber
- Tip A: hipoksi/hipoperfüzyon
- Tip B: hipoksi olmadan hastalık, ilaç veya metabolik defekt
- D-laktat: kısa bağırsak + ataksi + rutin laktat normal olabilir
- Metformin: özellikle renal yetersizlik/aşırı doz
- Linezolid/NRTI: mitokondriyal toksisite
- Tiamin eksikliği: pirüvat dehidrogenaz çalışamaz
- Laktat yüksekliği ≠ daima doku hipoksisi
- Tedavi: nedeni düzelt
Çok zor TUS sorusu
Kısa bağırsak sendromlu hastada karbonhidrattan zengin öğünden sonra konfüzyon, dizartri ve ataksi gelişiyor. Kan gazında pH 7,23, serum bikarbonatı 14 mmol/L ve anyon açıklığı yüksek bulunuyor. Rutin serum laktatı 1,5 mmol/L’dir.
En uygun açıklama hangisidir?
A) L-laktat karaciğerde tamamen tüketildiği için nörolojik bulgu gelişmiştir.
B) Kolonik bakterilerin ürettiği D-laktat rutin laktat analizinde ölçülmemiştir.
C) Metformin mitokondriyal kompleks I’i inhibe etmiştir.
D) SGLT1 eksikliği nedeniyle neonatal osmotik ishal gelişmiştir.
E) Pirüvat kinaz eksikliği nedeniyle eritrosit ATP’si azalmıştır.
Doğru cevap: B
Kısa bağırsak sendromunda kolona ulaşan karbonhidratlar bakteriler tarafından D-laktata dönüştürülebilir. D-laktat nörotoksik etkiyle ataksi ve dizartri oluşturur. Standart laboratuvar yöntemleri çoğunlukla yalnız L-laktatı ölçtüğünden rutin laktat sonucu normal olabilir.
